肺炎抗感染治疗多久合适，一周还是两周？

　　前  言

　　2014年WHO发布首份全球抗生素耐药报告，指出人类已处于『后抗生素时代』，现有的抗生素将对常见感染不再有效，细菌耐药不断增加正威胁人类健康[1]。

　　肺炎是危及生命的感染，是人类死亡的首要原因之一，滥用抗生素导致多重耐药菌不断涌现。肺炎抗感染治疗不但需要选用合理的药物（drug）及剂量（dosage），同样也需要合理的疗程（duration），全面缩短抗感染疗程已经成为抗生素管理策略（antimicrobial stewardship programs）预防耐药的工作重点之一[2]。

　　到底多久？先看教材指南怎么说

　　2007年美国《IDSA/ATS成人社区获得性肺炎诊治指南》：

　　推荐5天抗生素方案，只要患者48-72小时内无发热，不超过1个社区获得性肺炎（CAP）相关临床不稳定（表1）（II级证据，中度推荐）[3]。

　　美国《哈里森内科学手册》19版：

　　以前传统上是治疗10-14天，但非复杂CAP氟喹诺酮类5天疗程已足够。合并菌血症、转移性感染或毒力特别强的病原体感染需要更长的疗程[4]。

　　英国《戴维德森内科学理论与临床实践》22版：

　　对绝大多数非复杂CAP 7天疗程是合适的，虽然军团菌、金葡菌及肺炎克雷伯肺炎通常需要更长的疗程[5]。（有趣的是上一版，第21版还认为7-10天比较合适。）

　　英国《NICE社区获得性肺炎抗生素处方》2019版：

　　推荐5天抗生素疗程，除非微生物结果提示需要更长疗程，或者临床不稳定（表现为近48小时内发热或以下某一临床体征不稳定：血压、心率、呼吸频率与氧饱和度）[6]。

　　《中国成人社区获得性肺炎诊断与治疗指南2016版》：

　　轻、中度CAP疗程通常5~7天，重症及伴有肺外并发症者可适当延长。非典型病原体治疗反应较差者疗程延长至10~14天。金葡菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属及厌菌等容易导致肺组织坏死，病程可延长至14~21天（I B）[7]。

　　最新发布的2019年美国《IDSA/ATS成人社区获得性肺炎诊治指南》：

　　抗菌疗程应个体化考量，应不少于5天，直到患者达到临床稳定（心率、呼吸频率、血压、氧饱和度与体温恢复正常，可以进食、神志恢复正常）（强推荐，中等质量证据）[8]。

　　再来看看循证医学证据！

　　2006年BMJ有随机对照双盲实验剔除了免疫缺陷、重症、吸入性肺炎、不典型病原体、肺克、金葡菌肺炎等，发现轻中度CAP初始阿莫西林如初始治疗有效，3天疗程不劣于8天疗程[9]。

　　2016年JAMA《CAP的抗菌疗程：一项多中心随机临床试验》共纳入312名患者，抗菌治疗后第5天随机分为干预组与对照组，干预组患者如近48小时内体温≤37.8°C，同时≤1个CAP相关临床不稳定（表1）则停用抗菌素。对照组则由于各自临床医生决定疗程（平均10天）。两组治疗成功率、CAP症状问卷评分均无差异。结论：2007年美国IDSA/ATS指南推荐基于临床稳定标准的短疗程可安全用于住院患者，未增加不良结果发生率[10]。

　　2018有一篇系统回顾与meta分析研究纳入21个临床试验共4861位临床可评估CAP患者，将抗感染≤6天定义为短疗程，≥7天定义为长疗程。结果发现两组临床治愈率相似无差异，复发率也相似，而短疗程组伴更少的严重不良反应事件，重要的是短疗程组死亡率更低[11]。

　　传统认为CAP症状缓解后应继续巩固以防复发，这种观点是错误的，不恰当的延长疗程并无益处，反而增加选择性压力导致细菌耐药，增加医疗费用，增加不良事件风险。

　　很多临床实验发现合理的短疗程并未降低治愈率，普通细菌感染短疗程不差于长疗程。

　　小结：

　　轻中度CAP抗感染疗程通常5~7天已足够；

　　抗感染疗程提倡个体化，应视病情严重程度、治疗反应、并发症及病原体而异，不必以肺部阴影吸收作为停药指征；

　　合理使用抗生素减少不必要的暴露可遏制耐药、降低不良事件风险并减少医疗费用。

　　参考文献：

　　[1]World Health Organization. Antimicrobial resistance： global report>

　　[2]Bassetti M， De Waele JJ， Eggimann P， et al. Preventive and therapeutic strategies in critically ill patients with highly resistant bacteria. Intensive CareMed 2015; 41：776–795.

　　[3]Mandell LA， Wunderink RG， Anzueto A， et al. Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines>

　　[4]Harrison`s Manual of Medicine 19th Edition.

　　[5]Davidson`s Principles and Practice of Medicine 22nd Edition.

　　[6]Pneumonia (community-acquired)： antimicrobial prescribing. NICE guideline [NG138]. https：//www.nice.org.uk/guidance/ng138.

　　[7]中国成人社区获得性肺炎诊断与治疗指南2016版. 中华结核和呼吸杂志2016年4月第39卷第4期.

　　[8]Metlay JP， Waterer GW， Whitney CG， et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Oct 1;200(7)：e45-e67.

　　[9]el Moussaoui R， de Borgie CA， van den Broek， et al. Effectiveness of discontinuing antibiotic treatment after three days versus eight days in mild to moderate-severe community acquired pneumonia： randomised， double blind study. BMJ. 2006 Jun 10;332(7554)：1355.

　　[10]Uranga A， España PP， Bilbao A， et al. Duration of antibiotic treatment in community-acquired pneumonia： a multicenter randomized clinical trial. JAMA Intern Med. 2016 Sep 1;176(9)：1257-65.

　　[11]Tansarli GS， Mylonakis E， et al. Systematic Review and Meta-analysis of the Efficacy of Short-Course Antibiotic Treatments for Community-Acquired Pneumonia in Adults. Antimicrob Agents Chemother. 2018 Aug 27;62(9).