肺栓塞患者如何选择抗凝药物？没有你想的那么难！

　　临床中多种多样的抗凝药物名称是否让你头大？

　　具体该怎么选择是不是更让人迷惑不已？

　　11月17日，厦门召开的ISRD&ATS联合会议2018暨中国肺癌防治联盟肺癌高峰论坛上，来自复旦大学附属华山医院呼吸科的董樑教授就“如何选用抗凝药”做了精彩分享。让我们一起来听听董教授讲了哪些临床实用干货。

　　现有抗凝药物的特点

　　临床工作中，我们根据患者病情选择具体药物之前，需要对现有抗凝药物的主要特点有很好的把握。

　　根据抗凝的靶位，抗血栓形成的药物可以分为两类：抗血小板和抗凝药物。

　　抗凝药物的发展轨迹：从多靶点向单靶点转化。目前抗凝药物又可根据使用方式分为：直接口服类和胃肠外抗凝药。

　　Fig 1. 抗血小板和抗凝药物主要药品

　　直接口服抗凝药物的排泄特点和用法

　　Fig 2.直接口服抗凝药物的排泄特点和用法

　　普通肝素的使用较为麻烦，需要根据APTT严密监控的结果控制剂量。

　　Fig 3.APTT与普通肝素用量的调整

　　其他常用的胃肠外抗凝药物

　　Fig 4.其他常用抗凝药物

　　以下几点必须注意：

　　1.低分子肝素由肾清除，肾功能不全者慎用；

　　2.磺达肝葵钠对于中度肾功能不全者（肌酐清除率30-50 ml/min），剂量减半。对于重度肾功能不全者（肌酐清除率<30 ml/min），禁用；

　　3.有严重肾功能损害者（肌酐清除率<30 ml/min）、严重肥胖者，推荐应用普通肝素。

　　目前常见的抗凝治疗模式有三类

　　1.磺达肝葵钠/低分子肝素/肝素初始抗凝至少5天，同步桥接，华法林，控制INR 2.0-3.0，至少3月；

　　2.磺达肝葵钠/低分子肝素/肝素初始抗凝至少5天，序贯转换，达比加群150 mg，bid；

　　3.单药强化：利伐沙班，前三周15 mg，bid，随后20 mg，qd。

　　急性肺栓塞抗凝药的规范化选择

　　在熟悉了常用的抗凝药的特点和使用方法后，让我们看看在急性肺栓塞（PE）中应该如何实际运用与选择。

　　首先需要进行个体化评估，主要有四个方面[1]：

　　（一）出血风险：分高中低度；

　　（二）静脉血栓栓塞（VTE）复发风险：特发性VTE、复发性VTE、有无原发危险因素、继发危险因素是否持续存在、活动期肿瘤、残余血栓、D-二聚体水平持续升高；

　　（三）合并症与基础疾病：高龄、肝肾功能损害、血小板降低、冠心病、消化道出血、妊娠、恶性肿瘤、围手术期；

　　（四）合并用药与患者意愿 ：抗血小板药物、NSAIDs、患者意愿（经济能力、药物可获得性、用药习惯）。

　　对于普通PE患者

　　要评估出血风险的三大类危险因素：

　　1.患者因素：年龄>75岁[2]，既往出血史、卒中史，近期手术史，频繁跌倒，嗜酒，贫血；

　　2.合并症：恶性肿瘤、转移性肿瘤，肝肾功能不全，血小板减少，糖尿病；

　　3.治疗相关因素：抗血小板治疗中，抗凝药物控制不佳，非甾体抗炎药物使用中。

　　目前最新研究发现对于75岁以上患者，新型口服抗凝药物（NOACs）较传统治疗显著降低了VTE复发和大出血风险[3]。但在肾功能不全（肌酐清除率≤50 ml/min）患者中，两类药物疗效和安全性相当[3]。

　　对于肝肾功能不全患者抗凝药物的选择可以借鉴图5。

　　Fig 5.肝肾功能不全者抗凝药物选择

　　对于PE合并妊娠、备孕或哺乳期患者

　　Fig 6.妊娠期抗凝药物使用

　　使用时应注意：

　　1.初始抗凝首先皮下注射低分子肝素，分娩前12 h停用；

　　2.妊娠合并急性肺栓塞，抗凝疗程至少3个月。华法林不经过乳汁代谢，产后可给予低分子肝素重叠华法林治疗。

　　对于PE合并冠心病患者

　　1.优先推荐华法林、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班。

　　2.合并急性冠脉综合征（ACS）、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后患者，推荐短期三联治疗（阿司匹林、氯吡格雷、口服抗凝药物），然后双联治疗一段时期（口服抗凝药物+抗血小板药物）。两联或三联治疗时应评估患者出血风险。

　　对于PE合并血小板减少患者

　　1.血小板（Plt ）计数迅速或持续下降> 50%，或计数< 100*10^9 /L，应立即停用普通肝素，一般停用10 d内计数开始恢复。

　　2.如果诊断肝素诱导的血小板减少症（HIT）：

　　（1）立即停用普通肝素或低分子肝素，更换为阿加曲班或比伐卢定；

　　（2）磺达肝葵钠与华法林重叠至少5天，直到达到目标INR。

　　Fig 7.其他影响因素的患者选择药物的方法

　　对于PE合并肿瘤患者

　　我们首先要掌握PE合并肿瘤患者的疾病特点：

　　1.合并癌症的患者VTE复发风险显著增高；

　　2.大出血及早期抗凝药停药率高。

　　抗凝方案的推荐：

　　低分子肝素优于华法林和NOACs。未使用低分子肝素者，华法林和NOACs均可用，推荐不分先后[4]。

　　其中合并恶性肿瘤者：

　　抗凝药物选择：低分子肝素>肝素>华法林>磺达肝葵钠=达比加群=利伐沙班=阿哌沙班。

　　注意：

　　1.肾功能正常者，起始抗凝优选低分子肝素而非肝素；

　　2.长期抗凝优选低分子肝素而非华法林（通常3-6个月）。