哮喘急性发作的治疗建议

　　哮喘：一个日益严重的问题

　　Braman教授：这是一个很重要的问题，有惊人的2000万成年人和600万哮喘儿童患有哮喘，根据美国疾病控制和预防中心2015年的一份报告，这种疾病在大多数情况下都可以控制，但遗憾的是，它每年导致美国大约3600人死亡，其中包括250名儿童死亡。

　　有几个高危人群需要在这几个场所中进行治疗。与普通成年人相比，女性哮喘患者发病率更高，哮喘更严重，急诊科就诊次数更多。儿童哮喘也比成人多。较低的社会经济群体更有可能在急诊室就诊哮喘。那些使用非法药物，患有其他合并症如慢阻肺（COPD）和患有精神疾病的人也是高风险人群。

　　虽然我们今天谈论的是中度和重度哮喘患者，另一个需要注意的重要一点是，一项研究表明，即使是轻微的、间歇性的哮喘也可能发生严重的、危及生命的事件，甚至死亡。尽管它们已经稳定了一段时间，但只需要错误的暴露就可能会发生。

　　这些是我认为在我们开始探索急诊科哮喘治疗时需要考虑的一些统计数据。但首先，哪些危险信号提示患者可能需要到急诊室就诊？

　　哮喘控制应在门诊中开始，通过患者教育、为患者提供足够的信息来控制疾病，并指导患者提供在特定情况下应该做什么的哮喘行动计划。

　　哮喘行动计划包括三个部分：绿色，黄色和红色。一旦患者到达红色区域，他们应该意识到这可能需要就诊了。我指示我的患者继续像以前一样使用吸入剂，并且每2-4小时使用沙丁胺醇作为短效β受体激动剂。如果他们使用[沙丁胺醇]至少三次并且感觉不佳，那就是寻求医疗帮助的时候了。一些患者已经具备了自己开始口服糖皮质激素的能力。然而，如果他们觉得所有这些措施都没有帮助，他们主观上感觉不好，那就应该到急诊就诊了。

　　识别风险

　　Braman教授：如果您是急诊室医生并且患者出现严重哮喘发作，我认为有两件事需要考虑。首先，您应该询问该患者的病史，确定哪部分使患者具有高死亡风险。其次，问一下自己在检查过程中看到了什么，患者是否有很高的插管风险，甚至死亡风险。

　　Ramesh教授：对于急诊科医生，最好知道患者的背景，从而增加提前预测的可能性。患者是否曾接受气管插管？是否曾入住ICU？他们在过去一年中至少有两次需要住院的哮喘急性发作吗？过去一年内是否有至少一次的急诊就诊？他们是否使用较多的短效β受体激动剂，每个月至少用两喷雾罐？所有这些都表明这位患者的病情可能比我们原来预想的要严重。

　　对患者进行检查时，我认为任何的实验室检查或X线或其他影像学检查对哮喘急性发作都没有帮助。

　　相反，重要的是密切关注患者的疾病指征。患者看起来怎么样？他们有警觉性么？他们在和你交谈么？他们意识状态有改变么？他们看起来很疲惫么？他们使用辅助肌么？有肋间回缩么？这些问题的答案将使我们能够快速了解患者病情是否很严重。

　　Braman教授：另一个需要注意的事情是使用呼气峰值流量计，如果患者的PEF低于 40 L/min，患者需紧急观察。低于25 L/min，患者可能需要气管插管和机械通气。还需要观察患者的PEF是否随着时间有所改善。需记住的是，测量患者的PFE非常简单，并且非常有用。

　　Ramesh教授：将两者结合是非常重要的，除了PEF之外，在给予适当的治疗后，经常评估患者的临床特征。

　　治疗策略

　　Ramesh教授：对患者进行评估并发现他们需要一些快速紧急治疗后，要考虑三件事情。首先，患者是否是低氧血症？SpO2是否在90%以上？如果不是，我通常会给患者输氧。其次，应该给予患者短效β2受体激动剂-沙丁胺醇。第三，如果患者有严重的哮喘急性发作，我通常会给患者持续雾化1 h，并给予口服糖皮质激素。至少1剂的IV（甲基强的松龙）是我的首选。

　　Braman教授：现在大多数急诊科现在都使用短效β-2激动剂沙丁胺醇，以及短效抗胆碱能药物异丙托溴铵。在回顾了一些研究后，有充分的证据表明，这种方法确实可以改善预后，甚至可以避免住院治疗，尽管并非所有研究都是如此。这种治疗的广泛使用表明它可能有效，并且对患者来说这是一种非常安全的方法。

　　提到安全的方法，其中之一是使用硫酸镁，一种平滑肌松弛剂，通过阻止钙离子流入平滑肌而发挥作用。您认为硫酸镁的底线是什么？

　　Ramesh教授：硫酸镁的使用是有争议的，因为我们没有强有力的证据。然而，如果我有一个患者，我已经做了所有正确的事情：吸氧、支气管扩张剂、全身糖皮质激素，然而患者仍无改善或继续支气管痉挛，我通常给予硫酸镁2克超过20分钟。

　　Braman教授：目标是不对患者造成伤害，而硫酸镁不会造成伤害。它可以扩张支气管张并缓解平滑肌痉挛。正如你所说，一旦你做了所有的工作，但患者仍然没有改善，就应该考虑转换方式。

　　另一个问题是使用量的增加。高流量的鼻导管氧疗也没有太多证据支持。研究显示患者使用鼻导管氧疗会感觉更好，但结果呢？

　　Ramesh教授：正如您所提到的那样，我们没有强有力的证据，但患者主观上感觉更好，并且呼吸功改善。我通常对清醒和警觉，并且我认为不需要气管插管的患者进行。

　　Braman教授：提到气管插管，气管插管前的无创通气怎么样？目前使用比较普遍，证据如何？

　　Ramesh教授：证据不大。我们确实有足够的证据支持无创通气治疗慢阻肺急性加重或充血性心力衰竭，或者可能用于免疫功能低下患者的肺炎治疗，但哮喘急性发作的证据并不强烈。但是，我已经使用一段时间了。同样，如果患者清醒并且警觉，并且已经完成了上述所有措施，可以给患者无创通气约半小时到一小时。但之后，我们必须决定是否需要对患者进行插管。

　　Braman教授：您如何决定患者严重到足以进行“气管插管”？

　　Ramesh教授：精神状态的改变对我来说是需要气管插管的第一个指征。一旦进行动脉血气分析，如果 pH正常或二氧化碳分压几乎为40，意味着患者虚弱。这是我进行气管插管的一个重要的点。对于哮喘急性发作，我们不需要真的等待患者有显著的呼吸暂停。相反，它是以半选择的方式进行的。

　　Braman教授：氦氧混合气体目前已经被使用，虽然证据并不充分，您是否使用？

　　Ramesh教授：是的，我们确实使用氦氧混合气，主要用于插管患者。对于没有插管的患者，我不赞成这样做。这背后的概念是，在哮喘发作期，气流在气道中是湍流，因此使用氦氧混合气可能使气流更加层流，可能使药物更快地到达小气道。这就是它背后的思想。但是，就像我说的那样，我不会在非插管患者中尝试。