解析难治性肺结核

　　一、定义：

　　难治性肺结核是指抗结核治疗二年以上痰菌仍持续或反复阳性者。

　　二、病因：

　　(一)肺结核抗治疗后，耐药问题严重，至少对S、H、R、E、Z、P等主要抗结核药三种或三种以上耐药或全部耐药。

　　(二)抗结核药物的毒副反应导致不规律用药而造成难治。

　　(三)并存病(精神病、糖尿病、矽肺、肝病、妊娠生育哺乳、癫痫、消化性溃疡、肾上腺皮质激素的应用等)和合并症(咯血、气胸、呼衰和心衰)的存在，使肺结核病人疗效不佳，造成慢性排菌而形成难治。

　　(四)肺结核病人在抗结核治疗期间未管理，发展形成难治。

　　(五)有些肺结核病人，初发时没有症状或症状不明显，致使发现延迟，在确诊时病变已较严重(病变范围广泛及有空洞)，抗结核治疗效果不理想而成为难治。

　　(六)个别病人年龄较大(＞60岁)，机体抵抗力差，免疫功能减退，尤其细胞免疫功能低下，致使抗结核治疗难以凑效，造成难治。

　　(七)个别患免疫功能缺陷性疾病的病人，合并肺结核易造成难治性；此类病人又称“无反应性结核”。

　　三、症状、体征：

　　(一)症状：

　　1、全身结核中毒症状：午后低热，当肺部病灶扩散时可出现高热、消瘦、乏力，食欲不振、贫血、盗汗、女病人可有月经不调或闭经；无反应性结核发热等毒性症状可不明显。

　　2、呼吸道症状：咳嗽、咳少量白色粘痰或为干咳、痰血或咯血、气急胸闷、胸痛等。

　　(二)体征：

　　体温38以下，也可高达39-40，气管移位，胸廊塌陷，肋间隙变窄，叩诊浊音，呼吸音减弱，干湿性罗音，也可无明显病理性体征。

　　四、检查

　　(一)细菌学检查：痰涂片及药敏试验，菌型鉴定，必要时查L型菌及PCR检查。

　　(二)X线检查：胸部正侧位片，必要时作体层或胸部CT，便于局部治疗。

　　(三)血、尿、粪三大常规、血沉、肝功、血糖及尿糖，必要时查糖耐量试验。乙肝标志物(HBVm)、肾功能、肺功能、心电图等。

　　(四)治疗过程的检查：每月复查痰涂片3次、肝功能1次，必要时查血，尿常规、血沉等。

　　(五)抗结核药物血药浓度测定，以指导用药。

　　(六)PPD试验及必要的免疫学检查和病理检查。

　　五、诊断

　　1、抗结核治疗二年以上，痰菌仍持续或反复阳性者。

　　2、耐药问题严重，至少对S.H、R、Z、E、P等主要抗结核药三种或三种以上耐药或全部耐药者。

　　(二)分型、分期(见肺结核分型、分期之有关章节)。

　　六、鉴别诊断

　　难治性肺结核主要与非结核分枝杆菌病鉴别。

　　七、治疗

　　(一)一般治疗：加强营养，注意体息，提高人体抵抗能力。

　　(二)对症治疗：止咳祛痰、咯血时应用止血药物、发热时应用退热药物,必要时吸氧、吸痰等，均见有关章节。

　　(三)抗结核治疗：

　　1、药物治疗：

　　(1)首先根据用药史，选择未用或少用的主要抗结核药物,或新的抗结核药物，或新的抗结核药物2-3种联合治疗。

　　(2)根据药敏试验选择仍属敏感的主要或备用抗结核药合并治疗，新选敏感药物不少于2种。

　　(3)其疗程强化期宜延长至3个月，3个月末菌仍阳性者延长至4个月，总疗程8-12个月或更长为宜。

　　(4)改变给药途径：

　　①、静脉给药：H、P、K、DK、OFX均可静滴。

　　②、局部给药：经鼻导管、纤支镜、雾化吸入或经胸壁向空洞壁内注射抗结核药物。

　　③、增加药物剂量：如在监测肝功条件下，在血药浓度测定指引下，将H改为400-600mg/d，P改为12-18g／d，R改为600mg/d。

　　④、合并应用免疫增强与中草药制剂：白介结核特异性转移因子、优福宁、结核灵、回生灵、猫爪草等。

　　⑤正确处理肺结核的并存病(糖尿病、矽肺、肝病、精神病、肾上腺皮质功能民常、消化性溃疡及妊娠等)。

　　⑥并发症的处理：咯血、气胸、呼衰、心衰及合并感染等(均见有关章节)。

　　⑦患者管理：强化期住院或监化，继续期全程管理或随访管理。

　　二、外科手想方术治疗

　　耐药达三药以上，病变局限一叶或一侧肺功能尚可，MBC＞预计值70%，应及早争取手术切除。

（实习编辑：付付）