发热时，糖皮质激素如何使用？

　　临床中，有些医生把糖皮质激素作为常规退热药经常使用，尤其是在基层医院。那么，糖皮质激素真的这么万能么？

　　我们先来看一下发热的原因

　　发热是最常见的一种临床表现，它不是一种疾病，是各种疾病的一个临床表征。及时发现发热的原因并给予正确的处理对内科医生来说非常重要，但也非常困难。即使在欧美等医学发达国家，仍有25%左右的发热患者经过住院检查始终难以明确病因。因此，发热是一组疑难病症，是内科医生一直面临的一个巨大挑战。

　　传统上把能引起人体或动物发热的物质，通称为致热原。根据来源又把致热原划分为外源性致热原和内生致热原，用以表示来自体外或体内。有许多物质（包括外源性致热原和体内某些产物）能够激活产内生致热原细胞而使其产生和释放白细胞致热原。外致热源包括细菌、病毒、真菌、螺旋体、疟原虫等。内致热源包括干扰素、肿瘤坏死因子、白细胞介素-6（IL-6）等。

　　发热的原因包括感染性发热和非感染性发热，感染性发热常见。

　　糖皮质激素的退热机制

　　药理剂量糖皮质激素主要有抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克等作用。退热机制如下：

　　糖皮质激素可抑制细胞因子和炎症递质的释放（TNFα、IL-6 等），使内源性致热源减少，抑制下丘脑致热源反应，具有明显的降温和抗炎症作用。

　　具有强大的抗炎作用，使白细胞浸润和吞噬现象显著减少，增加了溶酶体的稳定性，在一定程度上也对体温的降低产生了影响。

　　直接作用于下丘脑体温调节中枢，降低其对致热原的敏感性，使体温迅速下降至正常。

　　降低周围产热效应器的敏感性，使产热减少，有利于退热。

　　从以上来看，根据机制从理论分析，糖皮质激素对内源性致热源性发热有退热作用。那临床上如何使用？

　　1. 感染性疾病

　　原则上不建议使用糖皮质激素治疗。糖皮质激素不能单纯以退热为目的尤其是感染性疾病引起的发热时使用。糖皮质激素的使用可降低机体免疫功能，感染加重、扩散甚至危及生命，在某些情况下，如严重感染导致休克、呼吸衰竭及严重炎症反应综合征等。在有效抗感染的同时，可以适当应用糖皮质激素辅助治疗，因其能增加机体对有害刺激的耐受性，减轻中毒反应，有利于争取时间，进行抢救。

　　病毒性感染一般不用激素，以免因用后机会防御能力减低而使感染扩散而加剧。但严重病毒性疾病如急性重型肝炎等，可评估后用糖皮质激素辅助治疗，以缓解中毒症状和器质性损伤。

　　病原不明的细菌感染、耐药性细菌及真菌感染均忌用，麻疹、水痘等病毒性感染也禁用

　　2. 非感染性疾病

　　如自身免疫性疾病（风湿热、系统性红斑狼疮等）、血液系统疾病（急性淋巴细胞性白血病等）、癌症晚期持续高热等，可酌情使用激素退热。

　　3. 对于儿童退热

　　鉴于缺乏糖皮质激素作为退热剂的任何国内外研究证据和文献报道，反对使用糖皮质激素作为退热剂用于儿童退热。

　　4. 不明原因发热（FUO）

　　慎用糖皮质激素类药物。糖皮质激素药物对无论何种病因引起的FUO患者均有良好的退热作用。目前在某些基层医院对发热患者存在着滥用糖皮质激素类药物现象，往往掩盖了病情，增加了临床正确诊断的难度，且长期应用还加重了原有的感染性疾病，可能导致细菌、病毒、真菌等感染扩散，或诱发二重感染，经验性的糖皮质激素治疗会掩盖潜在的血液系统恶性疾病的病情，因此对FUO患者，除非高度怀疑结缔组织病如成人Still病，不建议应用糖皮质激素。

　　综上，在发热诊断未明确前，未寻找到病因前，不可滥用，以免掩盖症状增加诊断困难。

　　参考文献

　　[1]李太生.长期不明原因发热的诊断思维程序及首诊处理. 中国全科医学[J].2014， 53（9）：688-691

　　[2]刘正印. 不明原因发热患者的处理. 中华内科杂志[J].2015，54（11）：976-977.

　　[3]中华医学会， 糖皮质激素类药物临床应用指导原则，中华内分泌代谢杂志， 2012，28： 增录 2a-1-32.

　　[4]杨素荣. 基层医院使用糖皮质激素的现状及思考 [J]. 医学理论与实践，2011，(09)：1063.

　　[5]陈新谦， 金有豫， 等. 新编药物学[M].16 版. 北京： 人民卫生出版社，2007.