该怎样治疗慢性阻塞性肺病

　　COPD是呼吸系统疾病中的常见病和多发病，患病率和病死率均高。因肺功能进行性减退，严重影响患者的劳动力和生活质量。世界卫生组织(wH())资料显示，COPD的死亡率居所有死因的第4位，且有逐年增加之势。以美国为例，从1965～1998年30年间，冠心病、高血压脑卒中的死亡率分别下降59％和64％，而COPD却增加163％。COPD造成巨大的社会和经济负担，根据世界银行／世界卫生组织发表的研究，至2020年COPD将成为世界疾病经济负担的第五位。

　　1992年我国北部和中部地区，对102 230农村成人进行了调查。COPD的患病率占15岁以上人群的3％。美国男性成人患COPD者占4％～6％，女性占1％～3 9／6。其患病率之高是十分惊人的。

　　COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。慢性支气管炎是指支气管壁的慢性、非特异性炎症。如患者每年咳嗽、咳痰达3个月以上，连续2年或更长，并可除外其他已知原因的慢性咳嗽，可以诊为慢性支气管炎。肺气肿则指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。“破坏”是指呼吸性气腔扩大且形态不均匀一致，肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失。当慢性支气管炎或(和)肺气肿患者肺功能检查出现气流受限并且不能完全可逆时，则诊断COPD。如患者只有慢性支气管炎或(和)肺气肿，而无气流受限，则不能诊断为C()PI)，而视为COPD的高危期。

　　支气管哮喘也具有气流受限。但支气管哮喘是一种特殊的气道炎症性疾病，其气流受限具有可逆性，它不属于COPD。某些患者在患病过程中，可能会出现慢性支气管炎合并支气管哮喘或支气管哮喘合并慢性支气管炎，在这种情况下，表现为气流受限不完全可逆，从而使两种疾病难以区分。此外，一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病，如肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎以及闭塞性细支气管炎等均不属于COPD。

　　一、急性加重期治疗

　　1．确定急性加重期的原因及病情严重程度。最多见的急性加重原因是细菌或病毒感染。

　　2．根据病情严重程度决定门诊或住院治疗。

　　3．支气管舒张药：药物同稳定期。

　　有严重喘息症状者可给予较大剂量雾化吸人治疗，如应用沙丁胺醇2 500μg或异丙托溴铵500μg，或沙丁胺醇1 000μg加异丙托溴铵250～500μg通过小型雾化吸入器给患者吸入治疗以缓解症状。

　　4．控制性吸氧：发生低氧血症者可鼻导管吸氧，或通过文丘里(Venturi)面罩吸氧。鼻导管给氧时，吸人的氧浓度与给氧流量有关，估算公式为吸入氧浓度(％)== 2l+4×氧流量(L／min)。一般吸人氧浓度为28 9／6～30％，应避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留。

　　5．抗生素：当患者呼吸困难加重，咳嗽伴痰量增加、有脓性痰时，应根据患者所在地常见病原菌类型及药物敏感情况积极选用抗生素治疗。如给予β内酰胺类／β内酰胺酶抑制剂；第二代头孢菌素、大环内酯类或喹喏酮类。如门诊可用阿莫西林／克拉维酸、头孢唑肟O．25g每日3次、头孢呋辛0．5g每日2次、左氧氟沙星0．2g每日2次、莫西沙星或加替沙星0．4g每日一次；较重者可应用头孢曲松钠2．0g加于生理盐水中静脉滴注，每天1次。住院患者当根据疾病严重程度和预计的病原菌更积极的给予抗生素，一般多静脉滴注给药。

　　6．糖皮质激素：对需住院治疗的急性加重期患者可考虑口服泼尼松龙30～40mg／d，也可静脉给予甲泼尼龙。连续5～7天。

　　二、稳定期治疗

　　1．长期家庭氧疗(LTOT) 对COPD慢性呼吸衰竭者可提高生活质量和生存率。对血流动力学、运动能力、肺生理和精神状态均会产生有益的影响。LTOT指征：①PaO2≤55mmHg或SaO2≤88％，有或没有高碳酸血症。②PaO255～60mmHg，或SaO2<89％，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症(血细胞比容>0．55)。一般用鼻导管吸氧，氧流量为1．0～2．0L／min，吸氧时间>15h／d。目的是使患者在海平面，静息状态下，达到PaO2≥60mmHg和(或)使SaO2升至90%。

　　(1) β2肾上腺素受体激动剂：主要有沙丁胺醇(salbutamol)气雾剂，每次100～200μg(1～2喷)。雾化吸人，疗效持续4～5小时，每24小时不超过8～12喷。特布他林(terbutaline)气雾剂亦有同样作用。

　　(2)抗胆碱药：是COPD常用的制剂，主要品种为异丙托溴铵(ipratropium)气雾剂，雾化吸入，起效较沙丁胺醇慢，持续6～8小时。每次40～80μg(每喷20μg)，每天3～4次。

　　(3)茶碱类：茶碱缓释或控释片，0．2g，早、晚各一次；氨茶碱(aminophylline)，0．1g，每日3次。

　　除以上支气管舒张剂外，尚有沙美特罗(salmeterol)、福莫特罗(formoterol)等长效8：肾上腺素受体激动剂，必要时可选用。

　　2．教育和劝导患者戒烟；因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应脱离污染环境。

　　3．祛痰药对痰不易咳出者可应用。常用药物有盐酸氨溴索(ambroxol)，30mg，每日3次，或羧甲司坦(carbocisteine)0．5g，每日3次。

　　4．支气管舒张药包括短期按需应用以暂时缓解症状，及长期规则应用以预防和减轻症状两类。