44例恶性胸膜间皮瘤临床分析

　　恶性胸膜间皮瘤是一种来源于胸膜腔衬里的间皮组织的少见恶性肿瘤。其临床表现无典型特征，与结核性胸膜炎、肺癌胸膜转移伴胸积液在临床表现、影像学特点和胸积液性质有较多的相同之处，故时有把胸膜间皮瘤误诊为结核性胸膜炎、肺癌胸膜转移。本文对我院在1990年1月～2003年6月经病理确诊资料完整的44例恶性胸膜间皮瘤进行分析报告如下：

　　1　临床资料

　　11　一般资料　男26例(591%)，女18例(409%)，男∶女为144∶1;年龄11～86岁，中位年龄53岁，年龄在60岁以上14例(318%)，年龄在40～60岁的19例(432%)，年龄在40岁以下11例(25%)。农民15例，工人7例，退休人员5例，无业5例，其他职业6例。所有病例均无明显石棉接触史。出现症状到确诊时间12～728天，平均153天。

　　12　诊断方法　所有病例经病理活检确诊。28例进行胸膜针刺活检，其中25例获确诊(5例胸液脱落细胞学检查同时找到恶性胸膜间皮瘤细胞);18例外科手术活检确诊;1例外伤后血胸紧急手术确诊。

　　13　合并症情况　7例合并肺部感染;3例合并慢性呼吸道疾病;2例合并菌阳肺结核;2例合并心血管疾病。

　　2　结果

　　21　临床表现　首发症状为胸痛34例(756%)，活动后呼吸困难31例(689%)，咳嗽27例(60%)，20例(455%)同时出现胸痛和活动后呼吸困难。其中30例确诊前误诊为结核性胸膜炎;7例误诊为肺癌胸膜转移;1例误诊为周围型肺癌;1例11岁儿童误诊为纵隔畸胎瘤。

　　22　胸部X线表现　43例胸部X线表现为胸腔积液(左侧21例，右侧23例，2例双侧胸积液)，其中10例伴胸膜广泛增厚。30例胸部X线仅表现胸腔积液伴或不伴胸膜增厚;4例肺部团块状阴影伴中大量积液;3例肺不张伴中量积液;4例肺部局部班片状阴影伴中量胸积液(其中2例同时合并肺结核);1例左上肺密度均匀、边缘光滑的团块阴影;1例胸内巨大肿物伴中量胸积液。10例进行胸部CT 检查有5例显示胸膜增厚呈多发结节波浪状阴影。1例胸部X线照片显示胸膜增厚呈多发结节呈波浪状阴影。B超检查提示大量积液11 例，中量积液26例，6例表现为胸膜增厚明显并少量包裹性积液有分房、分隔;局限型1例，弥漫性43例。

　　23　胸腔积液情况

　　38例行胸腔穿刺并送胸腔积液进行检查，其中23例为黄色胸液，15例为血性胸液，均呈渗出液改变，白细胞数在每立方毫升50～1 800个之间，胸积液细胞分类计数31例淋巴细胞大于50%(816%)，5例因细胞数太少无作分类。34例77次胸液送脱落细胞检查，只有5例找到恶性间皮瘤细胞，3例找到可疑肿瘤细胞。

　　3　讨论

　　胸膜间皮瘤是一种来源于胸膜腔衬里的间皮组织的少见肿瘤，可发生于脏层胸膜或壁层胸膜，可位于胸膜腔的任何部位。根据肿瘤的生长方式和大体形态可分为局限型和弥漫型两种。本组44例中仅1例为局限型，其余43例为弥漫型、恶性。可见恶性胸膜间皮瘤以弥漫型多见，与文献报告相符[1]。

　　胸膜间皮瘤可发生于任何年龄，本组以40～60岁多见，共有19例，占432%。所有病例均无明显石棉接触史，故考虑胸膜间皮瘤的发生除与石棉粉尘接触有关外，可能还有其他的原因[2]。

　　胸膜间皮瘤临床诊断困难, 本组出现症状到确诊时间平均153天。确诊时发现侵及邻近器官(心包和对侧胸膜)仅2例，淋巴道转移1例，提示恶性间皮瘤少发生胸膜外侵润或淋巴和血道转移，与文献报告相符[1]。

　　本组682%的患者被误诊为结核性胸膜炎，特别是胸膜增厚伴包裹性积液的情况易被长期误诊结核性胸膜炎。其原因可能有：①胸膜间皮瘤的临床表现无特异性 ，而且该病是少见病，普遍对其警惕性不够高;②其胸腔积液性质与结核性胸膜炎相似，胸液找肿瘤细胞阳性率较低，较易满足于结核性胸膜炎的诊断;③因有胸积液的影响，常规胸部照片难以发现胸膜的病变，本组仅有1例排净胸腔积液后胸部X线照片显示胸膜增厚呈多发结节波浪状阴影。因此，对临床诊断结核性胸膜炎的病例，治疗效果欠佳，胸液反复者要积极寻找是否存在其他原因。并进行CT 检查检查可以了解胸膜情况，本组10例胸部CT 检查5例显示胸膜增厚呈多发结节波浪状阴影的典型胸膜间皮瘤影像学表现，可见胸部CT 检查在恶性胸膜间皮瘤诊断方面明显优于X线照片[3]。

　　胸膜间皮瘤有较高的胸膜针刺活检诊断率24/28(857%)，可能与弥漫型胸膜间皮瘤比率高(955%)有关，胸膜病变广泛，活检易获阳性结果。

　　本组38例患者反复进行胸穿抽液，其中9例在穿刺治疗过程中出现少量气胸，均经保守治疗气胸完全吸收。显示本组患者有较高的胸穿后液气胸发生率(237%)，可能原因：①胸膜发生肿瘤后，脏层胸膜出现病理改变有关;②38例患者有28例在胸穿抽液同时进行胸膜活检，导致脏层胸膜受损伤。

　　总之，胸膜间皮瘤由于其临床表现无特异性，确诊依赖病理组织学的检查，导致诊断存在一定的困难。因此，我们应提高对本病的认识，对胸腔积液患者积极治疗同时注意动态观察，凡胸积液症状反复并伴胸痛和呼吸困难者应警惕有否存在胸膜肿瘤的可能，尽可能在排净胸液后进行胸片检查了解胸膜是否存在病变，有条件者进行胸部CT 检查，如若内科检查难以确诊者建议尽早转外科剖胸探查明确诊断。

（责任编辑：钟少玲）