突破胸膜间皮瘤传统诊断思维

　　最近，黑龙江省大庆市龙南医院胸外科主任王成发等人总结了临床胸膜间皮瘤的诊治特点，详细分析了22例此病患者的临床资料，包括年龄、石棉接触史、临床表现、影像学检查、实验室检查以及转移情况。在该病诊断方面获得几项重要成果：证实了国外关于石棉接触史并非胸膜恶性间皮瘤的惟一病因的观点;胸痛并非胸膜间皮瘤诊断的必要条件;B超和CT检查对临床发现胸膜恶性间皮瘤有提示作用。

　　胸膜恶性间皮瘤来源于胸膜表面的间皮细胞，是少见的原发性胸膜肿瘤，病死率较高。国外文献报道的24例中，无一例术前确诊;国内报告的132例中，有85例误诊。这些足以说明胸膜间皮瘤诊断困难，难以识别。上世纪60年代以来，接触石棉与胸膜间皮瘤发病的密切关系，引起了人们的普遍关注。但国外学者在对此病进行广泛的流行病学调查后认为，间皮瘤的职业危险不只局限于石棉矿工和石棉制造业者，车辆制动、铁路工人、建筑业、绝缘体工业、管道安装和造船工人均高发此病。研究人员还发现，亚硝胺、玻璃纤维、放射线、氧化钍、氟石、铍、氢氰酸及其他肺部疾病，如结核和化学物质及类脂质吸入性肺炎，也可导致胸膜间皮瘤。龙南医院胸外科自1998年6月至2005年1月共收治呼吸系统疾病住院患者673例，其中胸腔积液94例，胸膜间皮瘤22例，占同期住院者的3.27%，占胸腔积液者的23.4%。22例胸膜间皮瘤患者的病史为20天到两年不等，患者均无明确石棉接触史，同样说明石棉接触史并非胸膜间皮瘤的惟一病因。

　　从国内外报道来看，胸膜间皮瘤最常见的症状是胸痛，发生率为60%~80%，且多发生于右胸侧。本组22例中8例无明显胸痛，占36.36%;单纯右侧胸腔积液7例，占31.81%。说明对无明显胸痛的胸腔积液、对双侧胸腔积液或无胸腔积液的胸膜肥厚及结节状病变，均不能排除胸膜间皮瘤的可能，以防漏诊。在本组病例中，有两例咯血痰患者，经CT证实直接浸润肺组织，易误诊为肺癌胸膜转移，应引起重视。此外，有两例患者以右上肢疼痛、运动障碍为主诉入院，最终确诊为胸膜间皮瘤。结合胸腔镜检查，肿瘤在胸腔内位置较高，分析为肿瘤压迫臂丛神经所致。这两例肿瘤侵犯臂丛神经的症状早于原发病症状，实属少见。

　　关于胸膜间皮瘤的确诊问题，国外报道胸水中恶性间皮细胞检出率约为30%以下。本组22例中仅有3例在胸水中找到恶性间皮细胞，提示胸水检查阳性率低，必须依靠经皮针刺胸膜活检或胸腔镜检查。本组22例中，9例经B超发现胸膜肥厚或结节，占40.90%;13例经CT检查发现胸膜结节状病灶，占59.09%。表明B超和CT对临床发现胸膜间皮瘤有提示作用，同时还应施行进一步的影像学检查、实验室检查证实，并与胸膜转移瘤鉴别。在X线检查中，本组发现胸腔积液15例，其中发生于左侧5例、右侧9例、双侧1例;大量胸腔积液7例，中等量5例，少量3例。9例通过B超检查发现胸腔内有结节状病灶或胸膜肥厚，13例经胸部CT检查发现有靠近胸膜的宽基底软组织灶，后均经胸腔镜检查并取病理活检确诊为胸膜间皮瘤，其中孤立型5例，弥漫型12例。在实验室检查中，查及胸水15例，均为渗出液：13例为血性，两例为黄色混浊液体。4例胸水粘稠有凝块，1例发现恶性间皮细胞。上述患者还分别伴有肺内转移、锁骨上淋巴结转移、腋窝淋巴结转移、肋骨转移、纵隔淋巴结转移、肝转移、腹腔淋巴结转移、腹膜后淋巴结转移等。另外，对于胸膜间皮瘤的治疗，专家提出，局限型者应首选手术切除，而且手术越早，切除得越彻底，效果越好。弥漫型者可手术与化疗相结合。目前对恶性胸膜间皮瘤尚无有效的疗法，但经过某种方法治疗，国内外均有少数患者活过5年，最长者达22年。大多数人认为疗效可能与肿瘤自然生存时间和分期有关。王成发主任的临床体会是：根据临床表现，Ⅰ期上皮型恶性胸膜间皮瘤有可能长期生存，故建议为这些患者作根治性胸膜肺切除术;对Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ期上皮型及其他病理类型的病例，无论治与不治，采用根治性或姑息性手术及使用化疗和放疗疗效与否，治疗后的生存曲线基本相同，其平均生存时间为18个月，约10%病例存活期超过3年。

（责任编辑：钟少玲）