肺栓塞6例误诊分析

　　肺栓塞已经构成了世界性的重要医疗保健问题。其发病率高、病死率高,已成为美国第4位死亡原因。法国年新发病例数>10万,英国6.5万。我国目前尚无准确的流行病学资料,但临床上该病的发病率、致死率均较高。

　　1995年8月～2009年9月接诊的病例中有6例肺栓塞病人被误诊,其中3例被误诊为肺炎,2例被误诊为心肌梗死,1例被误诊为过敏性休克。

　　临床资料　　病例介绍 3例因突发憋喘、气促、呼吸困难就诊,查体肺内有明显干、湿性啰音,X线透视为肺炎表现。因节假日其他辅助检查不全,按肺炎给予抗生素等治疗3天,病情越来越重。其中2例因突发心慌、气促、胸痛、烦躁、濒死感就诊,经心电图检查有明显心肌缺血表现,怀疑为心肌梗死收住院。

　　治疗3天不见好转,最后转上级医院,确诊为肺栓塞,2例均死亡。1例以呼吸困难、气喘、心慌就诊,接诊后给予抗生素治疗,在静滴头孢三嗪的过程中,病人去卫生间时突然跌倒,按过敏性休克抢救无效死亡,后确诊为肺栓塞。

　　讨论　　各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称,多为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病,以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。栓塞面积大者可出现急性肺源性心脏病。

　　临床上多表现为:①不明原因的呼吸困难、气促,尤以活动后明显。②胸痛,似心绞痛样疼痛。③心慌、惊恐、濒死感。④晕厥,以体位变动为明显,特别是头部由低到高位。

　　肺栓塞的直接原因:来自深静脉内的血栓,尤其是来自下肢深静脉的血栓。形成血栓的常见因素:①老年人长期卧床的慢性疾病患者;②长骨骨折固定的患者;③高凝状态的人群如甘油三酯异常增高的患者;④新近发生的心肌梗死患者;⑤肥胖。不常见因素:①羊水栓塞及瘤栓栓塞;②妊娠或服用避孕药;③真性红细胞增多症和镰状红细胞贫血。

　　肺栓塞与肺炎的关系二者均有憋喘、气促、呼吸困难、咳嗽症状。但是肺炎出现上述症状是进行性加重的过程,最初有发热病史且多为高热、持续3～5天后才出现上述症状,可是右心室失代偿体征不明显,X线胸片检查可见肺内片状、边界不清的高密度影。

　　而肺栓塞发病突然,无前驱过程,突然就出现呼吸困难,有右心室失代偿体征,X线胸片检查示区域性肺纹理减少,有时可见尖端指向肺门的楔形阴影,若详细询问病情可发现有关血栓形成的病史、检查下肢静脉多有异常如肿胀、痛、皮肤色素沉着、或近来患肢易疲劳等。

　　肺栓塞与心肌梗死的关系二者均有胸痛、心慌、濒死感、心率快,心电图有明显心肌缺血表现。但是心肌梗死心音低钝,有时出现室性心律失常,心电图多表现为S-T段普遍下移,或S-T段、T波改变多出现在V4～V6中。

　　肺栓塞心音有力,心率多为窦速,早期无室性心律失常,Ⅰ导联S波加深,Ⅲ导联Q/q 波,V1～V3呈Qs、Qr,症状缓解后Q波消失,电轴右偏,顺钟向转位等。

　　肺栓塞与过敏性休克 肺栓塞面积较大时肺动脉高压、右心室扩大、回心血量减少、静脉系瘀血;右心室扩大致室间隔左移,使左心室受损,心排出量下降,导致体循环低血压,出现休克,产生晕厥,尤以突然头高位时。因肺栓塞自身易造成休克,所以治疗过程中尽可能避免易引起过敏的药物,否者医师自身难以辩解。

　　误诊分析 临床医师应提高对该病的诊断意识,平时注重多学科知识积累,如呼吸系统、心内科、外科、妇产科、心电图的分析判断,X线检查的阅读等。

　　接诊类似病例时先详细询问病史看是否有栓子来源,仔细查体看是否有右心失代偿及下肢静脉异常体征,认真阅读心电图、X线检查,最后利用排它法排除肺炎、心肌梗死、主动脉夹层等。

　　若高度怀疑肺栓塞,应尽快转上级医院行放射性核素肺通气/灌注扫描或螺旋CT和电子束CT或肺动脉造影检查以明确诊断,以便于早期溶栓治疗。

　　治疗与转诊若疑是肺栓塞者,应立即给予抗凝药物,肠溶阿司匹林300 mg嚼服,低分子肝素1 500 U皮下注射,基本生命支持治疗,然后转上级医院。

（实习编辑：张丽娟）