全肺切除术后预见性护理

　　全肺切除术是根治肺部病变的重要手段，但因为术后早期纵隔不固定.肺循环血管床骤然减少，易发生纵隔摆动、肺水肿。我科针对这一特点制订了相应的护理措施。

　　收到了良好效果。笔者收集了我科自2006年7月至2009年10月行单侧全肺切除手术治疗的38例患者，术后经过精心治疗、护理均痊愈出院。现报道如下。

　　1、临床资料　　本组病例38例，男性27例，女性11例，年龄47-65岁，平均年龄58岁。术后并发心律失常9例，无肺水肿发生，无明显纵隔摆动。

　　2、护　理　　2.1　术后监护　　2.1.1 　　呼吸系统(1)常规监测血氧饱和度，维持在95%以上。注意呼吸的频率、幅度和声音，判断是否存在舌后坠，三凹征等。经常询问是否有胸闷、气短等不适。(2)给予持续面罩吸氧4-61/min.维持3-5d以上二，以后改间断吸氧。

　　(3)保持呼吸道通畅，清醒后鼓励患者经常做深呼吸，有效咳嗽，咳痰。给予超声雾化吸入(间隔4h)以湿化气道，雾化用药采用0.45%NaCl溶液40 mI+持布他林0.25mg和0.45%NaCI溶液40 mI+沐舒坦15 mg交替使用，效果较好。因为特布他林能扩张支气管，沐舒坦能稀释痰液。

　　雾化吸人以后如仍然咳痰不畅，用胸壁震动机震动健侧胸前后壁5-10min后再协助咳痰，效果好。对于咳痰无力者应及时吸痰，必要时用纤维支气管镜吸痰。

　　2.1.2　循环系统监护由于一侧全肺切除术后，肺循环血管床骤然减少，血流灌注重新分配，使健侧肺血流量增多，心脏后负荷增加，因此，全肺切除比肺叶切除术后心律失常发生率明显升高。术后需要持续监测心律、血压，并控制血压在130/80mmHg以下。

　　监测CVP，以了解心功能和指导输液，一般保持在5-12cmH：0：观察尿量，维持水、电解质的平衡。术后初期的少尿在老年患者中较突出，属术后正常反应。如果术前患者尿量正常，而术中又未出现较长时间的低血压，一般在术后第2d尿量逐渐正常。

　　2.1.3　积极镇痛胸部切口疼痛可使患者胸廓运动减少，不敢深呼吸和用力咳痰，以致气体交换减少，气管和支气管内分泌物潴留。增加了肺不张和肺炎的发病率，进而引起低氧血症。我科患者均采用PCEA泵镇痛。

　　2.2　预防肺水肿的护理措施严格控制输液滴速及量，速度一般限制在30-40滴/min，24h输液量要少于1500ml剩余的机体需要量由流质饮食补充。

　　右全肺切除术后血管床减少数量相对较多，肺功能损失约55%。故右全肺切除术后输液速度应不多于30滴/min。尽量用葡萄精溶液，限制NaCl用量，以减轻心脏负荷。经常听诊肺部呼吸音，注意有无细小水泡音。观察痰液的性状，看是否呈泡沫状痰。

　　2.3　预防纵隔摆动的护理措施　　2.3.1　体位要求，当患者清醒、血压平稳2h后即可开始抬商床头，由低到高逐渐抬高到高坡半卧位，并在双膝盖下垫枕头增加舒适感。以防止术侧胸腔内渗出液浸泡支气管残端而影响愈合。鼓励1/4健侧卧位，避免完全侧卧于患侧或健侧。

　　以防止引起纵隔摆动、大血管扭曲，导致呼吸、循环出现异常、特别强调的是，当医生在切口换药时，为方便暴露切口，有时让患者完全侧卧在健侧，虽然时间不长，但换完药后，患者出现胸闷、心律增快的症状。因此我们强调当医生换药时一定有护士协助患者1/4健侧卧位。

　　2.3.2　活动要求要求全肺切除后卧床1周以上，床上活动以高坡坐位或低坡卧位伸缩四肢为主。而且嘱患者活动时要慢、稳。以不喘粗气为准。不主张让患者坐位、拍背，大幅度活动，尤其是术后3d以内。3d后可以取端坐位，双下肢下垂过床等，当协助病人排痰时，先充分湿化气道，再用排痰机震动胸壁，然后按压切口协助咳痰。对痰多者用吸痰管行口咽部、大气管处吸痰，以刺激患者咳嗽。

　　2.3.3　胸腔引流管的护理一侧全肺切除术后，胸腔引流管的安放是为了维持双侧胸腔内压力平衡，防止纵隔过度摆动而影响健侧肺部膨胀。术后给予止血钳夹闭胸腔引流管.并根据大气管位置来调整引流管开放的时间及次数。

　　观察方法：护上站在患者术侧，面向患者，用靠近患者一侧的食指、无名指分别放在患者胸锁乳突肌与气管夹角处，中指放在胸骨上窝.若中指恰位于食指和无名指的中间则说明胸腔两侧压力平衡，气管位置居中，此时不予开放引流管;若无名指偏向中指时，则气管向术侧偏移，原因是术侧胸腔内的液体和气体经引流管排出过多.压力减低或对侧胸腔因肺大泡破裂造成自发性气胸使对侧胸腔内压力增高。

　　术后第1d一般每2h检查1次，以后可适当延长、而且每次开放的时间要短，缓慢放出胸腔积液100-150ml，不能放出过多、过快，以免患侧胸腔内压力突然改变引起纵隔摆动。

　　3、体　会　　预见性护理干预的核心是提前防范.有效避免和减少引起患者发生并发症的因素，防病胜于治病我们体会.全肺切除术后预防发生并发症的主要手段如下：(I)确保呼吸道通畅。(2)限制输液速度及量。

　　(3)尽量避免和减少引起纵隔摆动的因素。

（实习编辑：张丽娟）