控制胃酸反流可减少哮喘

　　据估计，哮喘患儿中有胃食管反流(GER)的病例占50%～60%，远远高于一般人群，但临床医师常常忽略GER在哮喘中的病因学作用。

　　GER与哮喘谁因?谁果?

　　虽然人们对哮喘与GER的相关性进行了广泛研究，但仍难以确定究竟哪一种情况是病因。一方面，GER不仅加重支气管梗阻的病情，而且有可能诱发支气管梗阻;另一方面，哮喘及其治疗也可能加重或甚至诱发GER。

　　普通儿童和成人的总体GER发病率为8%，哮喘病人的发病率显著高于普通人群，估计成年哮喘病人中的发病率为60%～80%，哮喘患儿中为50%～60%。此外，有人估计，50%患有慢性呼吸道疾病的患儿和25%～30% 的成年患者有无症状的GER，其中的30%～75%有食管炎。 食管炎是慢性咳嗽的第三位病因，占前两位的分别是哮喘和鼻-支气管综合征。在因慢性咳嗽而就诊的病人中，10%～20%被诊断患有GER。

　　胃食管反流病(GERD)的典型症状包括胃灼热、嗳气和呕吐、咽部有酸味和吞咽困难;不典型症状包括声音嘶哑、咽干、唾液分泌过多、颈部疼痛、耳痛、咽痛、失声、鼻窦炎和呼吸急促。

　　有研究者发现，患慢性哮喘的患儿经用药物或手术治疗GER后，哮喘症状缓解。这一现象支持GER引起哮喘的假说。

　　GER诱发支气管平滑肌收缩的机制有三种：

　　1.间接机制 ——进入食管的酸性胃内容物作用于黏膜中的迷走神经末梢(迷走-食管反射)。

　　2.直接机制——吸入的胃内容物损伤食管上皮。

　　3.神经肽导致支气管反应性的改变。

　　然而，也有人认为哮喘是GER的诱因，例如哮喘及其治疗使下食管扩约肌(LES)的张力下降,咳嗽反射使腹内压升高。Sontag 和 Harper 证实，哮喘患者的LES低于健康人。哮喘病人发生支气管痉挛时，肺内气体贮留，膈肌下降，LES张力下降。此外，患者的腹腔正压升高，胸腔负压增加，导致二者的压力梯度加大。

　　从目前的研究结果看，GER可能是哮喘的病因而不是其结果，但哮喘有可能使患儿原有的GER加重，形成二者的恶性循环。

　　GER的诱因

　　研究发现，下列因素都有可能诱发GER：

　　支气管扩张剂：不同研究的结论互相矛盾。早期研究提示支气管扩张剂降低LES张力，但有人证实，哮喘病人是否接受支气管扩张剂治疗与反流参数无关。这些结果说明，GER是哮喘患儿本身的一种重要病理改变，而不是药物性LES张力下降的结果。

　　平躺体位：有GER患儿的喘鸣或咳嗽频率高于无GER的患儿，此外，有人观察到哮喘患儿的夜间反流现象比非哮喘患儿多。

　　饮食：饱餐后平躺增加GER和呼吸道梗阻的危险，这可能与吸入有关。同样，饮食结构也显著影响LES的功能，例如高脂、高蛋白的食品和饮料可降低LES张力。

　　膈疝：膈疝是诱发食管炎的最重要因素，同时患哮喘和食管炎的病人中，膈疝的发病率为无食管炎者的7倍。

　　对于出现以下情况的患儿，GER可能是哮喘的诱因：有典型或不典型GERD;无哮喘家族史;非特应性体质;IgE水平和嗜酸细胞计数正常;对哮喘治疗耐药;茶碱使症状加重。

　　当患儿出现下列情况时，医师应考虑到GER：

　　1. 哮喘加重或对治疗出现耐药的现象;

　　2. 有典型或不典型的GER症状;

　　3. 睡眠、大量进餐后或平躺时哮喘加重;

　　4. 使用支气管扩张剂后呼吸系统症状加重。

　　积极诊断和治疗GER

　　为了确定呼吸系统症状与病理性反流的相关性，可以使用具有不同临床价值的诊断方法：

　　确定是否存在病理性GER的方法

　　许多研究者用测定食管24小时pH 值的方法来确定或除外GER与哮喘之间的相关性，但用这种方法证实有GER只能提示它可能是造成喘鸣的因素，并不能直接证明食管内pH 值下降肯定与呼吸系统疾病相关，确定这种相关性需要同时评价患儿的呼吸功能和反流记录。

　　证实肺内有胃内容物微量吸入的方法

　　进行痰液分析(也有人用气管灌洗方法)，观察富脂肺泡巨噬细胞(lipid-laden alveolar macrophages)。这种方法的特异性极低，所以实用价值不大。肺闪烁显相技术(锝标记)的敏感性较低。其他诊断方法还包括食管酸化法(确定迷走神经在发生支气管梗阻中的作用)以及通过病人问卷调查评价GER与肺部症状的相关性。总之，以上方法中没有一种能够确定哪种病人有GER诱发的哮喘以及哪种哮喘病例伴有GER。

　　多数研究显示，抗反流治疗在改善反流症状的同时，也能减轻患儿的肺部症状。这些治疗包括：中和性制剂、H2阻滞剂、促动力药物和质子泵抑制剂(PPI)。此外，有人认为，对于药物治疗后症状改善的病例，可以考虑手术治疗，包括经典的或腹腔镜下胃底折叠术。Field等人对此持不同观点，他们发现长期药物治疗的疗效与手术治疗效果接近。此外，有事实表明，抗反流治疗虽然可以缓解哮喘症状，减少抗哮喘药物用量，但却不能改善患者的肺功能。这一矛盾现象为今后的研究提出了挑战。

　　总之，作者建议应该给所有患GER的哮喘病人进行抗反流治疗。有效的抗反流治疗方法包括：睡前3小时内不要进食;避免饱餐和高脂饮食; 抬高床头;H2阻滞剂，如雷尼替丁;PPI;手术治疗。

（实习编辑：邝丽琼）