剖宫产后心衰病例解读

　　摘要目的总结和探讨剖宫产后并发急性心衰的原因、治疗及预防。方法对15例剖宫产后并发急性心衰的临床病例。进行回顾性分析。结果剖宫产后并发急性心衰的15例中，11例妊高征心脏病，占73.3%，4例围生期心肌病，占26.7%。15例中均有不同程度的低蛋白血症和轻度贫血，输液量天天在2000～3100ml。结论剖宫产后并发急性心衰的主要原因是妊高征心脏病、过量的输液，在预防上有重要意义。合理治疗，疗效满足。

　　关键词剖宫产后急性心衰

　　随着我国医学事业的发展，剖宫产手术在基层医疗单位普遍广泛开展，术后并发急性心衰的病例并不少见，术后的安全不可忽视。现将我院2003～2007年妇产科剖宫产后并发急性心衰转入内科治疗的15例病人形成心衰的原因、防治措施，进行临床分析，告如下。

　　1资料与方法

　　1.1临床资料15例患者均经X线、心电图、超声心动图检查确诊。年龄22～28岁，平均28.3岁。急性心衰的严重程度用KilliP分级，Ⅱ级12例，Ⅲ级3例。

　　1.2病因15例患者均为妊娠足月剖宫产后病人，其中妊高征心脏病11例，诊断符合妊娠高血压综合征性心脏病诊断［3］，占73.3%。围生期心肌病4例，诊断符合十二版实用内科学围生期心肌病诊断标准，占26.7%。15例患者均有不同程度的低蛋白血症和轻度贫血，术后天天输液2000～3100ml。

　　1.3临床表现15例患者入院时均有原发病的相应表现外，尚有心悸、活动后呼吸困难、全身水肿，心率110～140次/min，双肺底啰音。术前经过强心、利尿、解痉、扩血管等处理，临床症状控制后进行剖宫产手术，术中无一例出现急性心衰。术后15例患者均有呼吸困难，端坐呼吸、烦躁不安、大汗、面色苍白、咳嗽、咳泡沫样痰，3例出现大量泡沫样痰，双肺均有喘鸣音。12例肺部中下肺野有湿性啰音，3例满肺啰音。心尖区可闻及舒张期奔马律，心率120～160次/min。剖宫产后24h时发病12例，48h发病3例。

　　1.4实验室检查15例患者均经心电图、X线胸部拍片、超声心动图检查。心电图示：15例均有S-T、T异常改变及窦性心动过速，8例有左室肥厚。X线胸片示：15例均有心影增大，蝴蝶形大片阴影，由肺门向四周扩散，胸腔积液2例。超声心动图示：15例均有心腔扩大，射血分数均减低，4例搏动减弱。

　　1.5治疗及转归15例患者均给予高流量吸氧、半卧位、双腿下垂，控制输液量每日1000ml之内。11例静注吗啡3～5mg，速尿40mg静推利尿，毛花苷丙0.2～0.4mg加管。血管扩张剂均选用硝酸甘油静滴，以及氨茶碱、营养心肌等治疗，无输血及补充白蛋白，在48～72h心衰基本控制。住院10～14天后15例患者自觉症状全部消失出院。

　　2讨论

　　2.1剖宫产后并发急性心衰的原因妇女受孕后由于雌激素、黄体酮和醛固酮等分泌增加，引起水钠潴留；催乳素、黄体酮则刺激红细胞生成，增加红细胞量。故孕妇的总循环血量比正常人多。一般于妊娠6周起血容量逐渐增加，在妊娠32～34周左右达高峰，并持续到足月，平均增加50%［1］。水钠潴留间接增加心脏负担。剖宫产后1～2天内虽有手术时失血，但产后早期72h内，由于子宫胎盘-循环停止和子宫的缩复使大量血液从子宫进入循环中，同时由于解除了妊娠子宫的压迫，下腔静脉回流增加，以及妊娠期潴留的水分亦进入循环中，使血容量增加15%～25%。血液进一步稀释，利尿作用增强。此期间心脏的负担加重，心搏出量可增加35%，正常产妇可以耐受。而有心脏病患者轻易发生心力衰竭。循环血量在产后2～6周才能逐渐恢复正常［2］。在产褥期最初3天，是患有心脏病产妇最危险的时期。15例剖宫产并发急性心衰的病人中，11例是妊高征心脏病，占73.3%，占第一位。其次是围生期心肌病。均系妊娠期特发性疾病，有心肌损害、心功能不全、血容量增多的病理生理学基础，同时有不同程度的低蛋白血症和轻度贫血。但在治疗中均未输血及白蛋白，以纠正心衰等治疗，取得了良好的效果，说明低蛋白和贫血不是构成本组疾病急性心衰的主要原因。更重要的是剖宫产后过量的输液，每日达2000～3100ml，因为一般认为妊高征心脏病剖宫产术时术后，天天静脉补液量限制在1000ml之内［2］。围生期心肌病术后应注重输液量和速度［2］。由于较大量输液，患者血容量剧增，造成心脏容量负荷进一步增加，诱发急性心衰。总之在以上众多原因中，过量输液是诱发急性心衰的主要原因。

　　2.2急性心衰的治疗

　　2.2.1体位患者取半坐位或半卧位，双腿下垂，使下腔静脉回流减少。

　　2.2.2吸氧立即高流量鼻管给氧，对病情非凡严重者应采用面罩呼吸机持续加压给氧。

　　2.2.3解除诱发因素严格限制过快过量输液。

　　2.2.4镇静静脉注射3～5mg吗啡，可迅速扩张体静脉，减少回心血量，降低左房压力，还能减轻烦躁不安和呼吸困难，降低四周动脉阻力，从而减轻左室后负荷，增加心排血量。皮下或肌内注射在四周血管收缩显著的病人不能保证全量吸收。围生期心肌病一般使用安定、避免使用吗啡［2］。

　　2.2.5静脉滴注硝酸甘油可迅速降低肺楔嵌压或左房压，缓解症状的效果显著。有学者认为血管扩张剂的应用使妊高征心衰低排高阻型转为高排低阻型［3］，本组11例妊高征心脏病心衰，血管扩张剂均选用硝酸甘油取得显效，故尤其适用于妊高征心衰。静脉滴注的开始剂量为10μg/min，在血压测定监测量上，每5min增加5～10μg/min，直至症状缓解或收缩压下降至90mmHg或以下，继续以有效剂量维持。

　　2.2.6利尿剂静脉注射呋塞米40mg，于2min推完，10min起效，4h后可重复给药。本药有静脉扩张作用，有利于肺水肿的缓解。

　　2.2.7其他辅助治疗静脉注射氨茶碱0.25g用50%葡萄糖40ml稀释，15～20min推完，可解除支气管痉挛，减轻呼吸困难，增加心肌收缩，扩张四周血管，降低肺动脉和左房压。洋地黄制剂：对室上性快速心律失常引起的肺水肿有显著效果。洋地黄减慢房室传导使心室率减慢，从而改善左室充盈，降低左房压。静脉注射毛花苷丙0.6mg，地高辛0.75mg，一周内用过地高辛者则宜从小剂量开始。国内妇产科医师传统上把洋地黄作为妊高征心脏病的主要药物，主张迅速洋地黄化，可用西的兰0.4mg加50%葡萄糖20ml静脉缓慢推完。2～4h后，可再静注0.2～0.4mg，用量达1mg左右，心衰可基本控制［2］。目前内科领域已将洋地黄作为急性心衰的辅助药物。笔者治疗11例妊高征心脏病心衰，亦未作为主要药物。总量均未达到1mg，取得了良好效果。高血压性心脏病引起的肺水肿，静脉滴注硝普钠，用法：15～20μg/min开始，每5min增加5～10μg/min，直至症状缓解，或收缩压降低到100mmHg或以下。有效剂量维持到病情稳定。伴低血压的肺水肿患者，宜先静脉滴注多巴胺2～10μg/，保持收缩压100mmHg，再进行扩血管治疗。乌拉地尔为α1受体阻滞剂通常静脉注射25mg，如无血压明显降低，可重复注射，然后予50～100mg液体中静脉滴注维持，速度为0.4～2mg/min，根据血压调节滴速［1］。

　　2.3剖宫产术后急性心衰的预防必须熟练把握孕妇产前产后血容量增加的生理学基础知识。围生期心脏病术后绝对卧床休息，注重补液量及速度。妊高征心脏病剖宫产术后补液量限制在1000ml之内，输液速度不易过快。正确处理妊高征，防止出现妊高征心脏病。

　　参考文献

　　1陈灏珠.实用内科学，第12版.北京：人民卫生出版社，2005，1602;1333.2曹泽毅.中华妇产科学.北京：人民卫生出版社，2000，283;382;477.3姚天一.妊娠期特发性疾病.天津：天津科学技术出版社，2003，139-140。

（责任编辑：潘东波）