对付心衰患者的“四联用药”

　　利尿剂、地高辛、血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、β受体阻滞剂四药联用，既使有严重收缩性心衰患者的症状改善，又能改善预后。上述药物(尤其是ACEI和β受体阻滞剂)治疗成功的关键是：由小剂量开始，然后仔细的调整到靶剂量。近年来，心衰治疗的传统途径有所改变。这些改变使严重收缩性心衰患者存活率增加，生活质量也得予改善。但是，并非所有临床医生都掌握了这些治疗学的改变，致使许多患者得不到合适的治疗。传统治疗途径是：先启用袢利尿剂或噻嗪类利尿剂，当症状进展，心脏的收缩功能恶化时，再加用地高辛和ACEI。晚近，β受体阻滞剂被列为心衰治疗的第4种重要药物。临床医生应重视上述每种药物的作用，并逐渐调整剂量以达到最佳治疗效果。

　　一、利尿剂

　　利尿剂仍是治疗失代偿心衰的首选，是必须的药物，但对大多数心衰患者的用法是不够量的，但其长期作用，需联合地高辛、ACEI、β受体阻滞剂，对症状难控制者，大多数问题是利尿不足，内科医生常予足量利尿剂来缓解肺水肿或急性不适感，但没进一步调整剂量，甚至在患者仍有液体过负荷时。此时需仔细查1、外周水肿情况2、颈静脉充盈情况

　　3、腹一颈返流情况

　　4、有无轻微少量肺部罗音，特别是有持续端坐呼吸、夜间阵发困难者，需判断是否增加利尿剂量，有些患者有耐药物，需加量，如合并肾功能不全，速尿用量可达200mg或更多，大剂量利尿，需注意关注电解质失衡：低钾等易至致命心律失常，利尿时需考虑合并用ACEI类药的保钾作用，小剂量氨体舒通是好的保钾方法，有试验比较：袢利尿剂ACEI氨体舒通和袢利尿剂ACEI安慰剂对比，在随机评估试验(RALES试验)，氨体舒通组死亡率减少30，提示袢利尿剂与氨体舒通联用效果好，显然氨体舒通可对抗袢利尿剂所致的钾离子的丢失作用。

　　小剂量氨体舒通也可很好的耐受(25mg/天，对血钾水平低者，予50mg/天)，比单纯补钾更好，病患能更好的适应，并恒定的维持血钾浓度;但注意在肾功不全者，可致高钾血症，在RALES试验中，用小剂量氨体舒通ACEI未引起高血钾的致心血管事件，但仍需要注意高血钾，因此开始应用新的联合利尿剂疗法，(氨体舒通ACEI)，应测体重，了解容量状态，了解电解质，加用ACEI调整剂量时1—2周查血1次，以及时发现这两种药物相协同的保钾作用。如发现高血钾，应减少或停用氨体舒通而不调整ACEI，在换药前，临床医生应排除外源性补钾，确定未口服钾盐，或进食香蕉、葡萄或钾饮料。

　　二、地高辛

　　大规模的试验研究证实，地高辛减少住院时间，改善症状，但不改善生存率，长期应用者，如停用，会加重症状，地高辛仍是治疗心衰的重要药物，如病人心室射血分数低，但无症状，是否应用地高辛仍有争论，多数专家用地高辛防止发生症状，但证据不足，应多关注是否增加生存率。

　　三、血管紧张素转化酶抑制剂 (ACEI)

　　对大规模心衰患者的研究，ACEI可提高生存率，并反映在剂量上，同是注意可能的不良反应(如低血压、肾功能不全)，需由小剂量开始。在这些病例中，临床医生喜欢采用短效制剂，以快速达到血中峰值，易观察到疗效，在另一方面需长期治疗者，短效剂需3次/天，病人难适应，但因这类药(长托普剂)，价格低，经济。仍建议广泛应用，卡托普利的开始剂量为6.25mg-12.5mg，tid靶剂量为50mg，tid最大剂量为150mg，tid

　　尽管ACEI有效，但不是都适合，关键问题是临床应用许多病人出现不耐受，但事实并非如此：开始予剂量，然后仔细监测，逐渐增加剂量，而无副作用出现，临床医生需知道，ACEI类药要达到改善预后的目标，需要达到一定的靶剂量。副作用1：出现低血压及血肌酐上升，常认为是ACEI不应用的证据，但这些副作用反应，是ACEI对应用利尿剂后的加强反应，减少利尿剂量，或短时间维持应用利尿剂，许多病人可很好的耐受ACEI。2、咳嗽是另一重要反应，而持续性咳嗽，可能是心衰控制不够或病毒感染所致;新出现的持续性干咳，尤其是应用头1—2月中易出现，如未合并心衰症状的加重，应考虑为ACEI所致，停药2周内咳嗽消失，可判断，但单纯干咳不是停药指征，研究表明仅5的干咳是很严重的反应。3、高钾血症，很少见，应停药，但需排除外源性补钾。4、血肌酐升高，肾功受损，应除外过度利尿，肾灌注不足所致，一些病人减少利尿剂就可改善肌酐，确定血肌酐为ACEI所致，才停用;事实上应用ACEI加重肾功能受损的事件不大于肾功异常的事件，血肌酐轻度升高，不是ACEI的禁忌症，但需监测肾功;在肌酐升高的糖尿病人中，ACEI提供双重好处，主张长期应用。5、低血压

　　收缩压80—90mmhg，不是禁忌症，但应仔细应用尽可能小剂量，告知病患尽可能避免体位性低血压，如因低血压而出现眩晕，可先停用利尿剂1—2天，继予小剂量的ACEI，如血容易增加，症状改善，可再恢复小剂量利尿剂，再逐渐调整ACEI剂量，我们发现，有些低血压者，用ACEI后，反而血压上升，因输出量的增加，抵消外周血管扩张/阻力下降所致的低血压，而血压上升。

　　四、β受体阻滞剂

　　传统认为：心衰患者不应用β受体阻滞剂，因其负性肌力，负性频率对患者是有害的，近年来的大规模试验发现，心衰病人长期应用β受体阻滞剂，如小心调整剂量，并联用其他三种药，可增加射血分数，改善症状，延长生存率，但在慢阻肺(COPD)患者不适用，因其有致支气管痉挛作用，另注意其掩盖低血糖作用;在心衰中的应用，调整剂量时，应观察有无液体潴留，尤其在一周内，每周或隔一周调整剂量，在早期，有疲乏、眩晕、液体潴留，需要调整心衰的其他药物应用，可推迟β受体阻滞剂的调整，β受体阻滞剂的获益，可能为开始用药后的4—8周方起效，大规模试验表明，起效后，病人症状改善，住院时间缩短，生存率提高，最好使心率维持在50—60次/分，如小于50次，不再加量，如患者表现不能耐受征象，应先调整其他抗心衰药，例如：增减利尿剂，β受体阻滞剂(倍他乐克)，靶剂量为200mg/天，平均剂量为159mg/天，一般情况需达到100mg/天以上，试验表明β受体阻滞剂应用可使轻一中度心衰病人减少34，减少死亡率49，研究表明：β受体阻滞剂增加心室射血分数5—7，并可逆转心室功能不全，β受体阻滞剂不能耐受的少，当治疗3—6个月后仍无疗效，可考虑逐渐停药，一旦病人调整到靶剂量，需维持用药，如病情恶化可减半应用β受体阻滞剂，加用利尿剂等其他药，病情恢复，再增加β受体阻滞剂。长期用药者，因β受体数量增多，对儿茶酚胺敏感，所以需缓慢停用，突然停用，可致心动过速，加重病情或猝死。

　　总之对患者需要有个长期治疗计划，四种抗心衰药物作为基础治疗，减少病情复发，改善长期生活质量，提高生存率，延长生命，关键是要调整药物达到有效靶剂量，在心功能Ⅳ级者，使用利尿剂、地高辛后症状控制，也应有计划的加用ACEI、β受体阻滞剂，首先把ACEI调整到靶剂量，(通常需要1—4周)，然后从小剂量应用β受体阻滞剂，并仔细增加到靶剂量，需大约在之后的6—12周时间，在之后的3-6个月，详细的再评价疾病的状况，将这四种药物调到最大耐受量后，可以很好的巩固疗效，并且使患者受到最大的益处，这个四联药物治疗的方法是大有前途的新方法。

（实习编辑：李杏）