降压治疗讲究“速度”和“幅度”

　　降压治疗的益处有目共睹。一项纳入61项前瞻性研究的荟萃分析显示，血压每降低2 mmHg，脑卒中死亡和缺血性心脏病死亡风险分别降低10%和7%。但血压下降“幅度”(即血压目标值)是否越低越好?血压下降“速度”(即血压降到目标值所需的时间)是否越快越好?

　　(即血压降到目标值所需的时间)是否越快越好?

　　降压治疗的目的是最大程度地降低长期心脑血管发病率和死亡风险。在降压治疗过程中，临床医师既要依据指南，以循证医学为鉴，又须遵循“个体化”治疗原则，把握好降压幅度和降压速度，坚持高质量平稳降压，才能更好地保护靶器官，减少心脑血管事件发生。

　　降压幅度

　　血压是否降得越低越好?

　　高血压诊断标准从“160/95 mmHg”演变为“140/90 mmHg”，直至此后“正常血压高值”概念的提出，似乎体现了血压“越低越好”的理念。然而，HOT研究(随机研究)发现，舒张压(DBP)降至平均82.6 mmHg时，心血管风险降低了30%，收缩压(SBP)从平均170 mmHg降至平均138.5 mmHg时，心血管风险降低了22%，但临床获益并不随着血压的进一步降低而增加。仅在糖尿病亚组中，与目标DBP<90 mmHg者比较，DBP<80 mmHg患者的心血管事件发生率显著降低了51%，心血管死亡率也显著下降。因此，HOT研究表明，理想血压应低于138/83 mmHg，糖尿病患者的理想血压水平则应更低。

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　　但是血压并非降得越低越好，过度降压也存在一定风险。在ONTARGET研究(随机研究)中，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂(ARB)联合用药组虽然较单药组血压下降了1.5/0.8 mmHg，但未进一步降低心血管事件发生风险，反而导致症状性低血压和肾功能不全发生率明显增高。而莫兰德(Molander)等人对348例85岁以上的老老年人群进行4年随访后发现，SBP≤120 mmHg者的死亡风险增加，痴呆风险高于SBP≥160 mmHg者。SBP≤120 mmHg、SBP为140 mmHg ~160 mmHg和SBP>160 mmHg者的死亡率分别为81.4%、46.6%和47.2%(P<0.001)。Cox回归分析显示，SBP≤120 mmHg是4年总死亡风险增加的独立预测因子。

　　降压应“适可而止”

　　某些情况下，血压与心血管事件发生的关系呈J形或U形曲线。

　　INVEST研究(前瞻性随机研究)结果显示，DBP<70 mmHg人群的冠心病和心肌梗死发生率明显增加。IDNT研究(随机双盲研究)发现，SBP低于120 mmHg者的心肌梗死发生率显著增加。因此，可以认为J形曲线是存在的，对于双侧颈动脉狭窄>70%的患者，SBP勿降至150 mmHg。急性脑血管病患者的死亡率与血压呈U形曲线。高血压脑出血患者的血压应控制在161~199/ 91~109 mmHg，可明显改善其神经功能缺损，预后好于血压降至正常或血压高于200/110 mmHg的患者。

　　权威观点

　　2007年欧洲高血压指南：应将血压治疗目标值设为140/90 mmHg以下，如患者可耐受，可进一步降低血压。冠心病、糖尿病和肾脏损害患者的血压目标值应低于130/80 mmHg，蛋白尿和高龄患者接受降压治疗的血压目标值分别为125/75 mmHg和150/90 mmHg。

　　血压降低阈值应以个体化治疗为原则，依据总体心血管危险水平而定，以患者可耐受，不出现心、脑、肾等脏器灌注不足表现作为降压的底线。