详说动脉硬化的形成！

　　动脉硬化因未完全明瞭目前认为本病是多种因素作用于不同环节所引起这些因素称为易患因素或危险因素主要有：①年龄：多见于岁以上的中老年人岁以后进展较快但青壮年亦可有早期病变②性别：男性多见男女比例为∶女性常见于绝经期之后③高脂血症：血总胆固醇低密度脂蛋白(LDL)甘油酯极低密度脂蛋白(VLDL)载脂蛋白B脂蛋白(α)(Lp(α))增高高密度脂蛋白(HDL)载脂蛋白AⅠ和AⅡ降低均属易患因素④高血压：冠状动脉粥样硬化病人%～%有高血压高血压病人患冠状动脉粥样硬化者较血压正常人高倍且无论收缩压抑舒张压增高都重要⑤吸烟：吸烟增加冠状动脉粥样硬化的发病率和病死率达～倍且与每日吸烟支数呈正比⑥糖尿病：糖尿病病人动脉粥样硬化的发病率较无糖尿病患高倍冠状动脉粥样硬化病人中糖耐量减退者颇常见

　　较次要的有：①职业：从事体力活动少脑力活动紧张经常有紧迫感的工作较易患本病②饮食：常进食较高的热量较多的动脉性脂肪胆固醇糖和盐者易患本病西方的饮食方式是致病的重要因素③肥胖：超标准体重的肥胖者易患本病体重迅速增加者尤其如此④A型性格：进取心和竞争性强工作专心而休息不抓紧性情急躁强制自己为成就而奋斗者易患本病⑤微量元素摄入：铬锰锌钒硒不足铅镉钴过多为危险因素⑥遗传：家族中有在较年轻患本病者其近亲得病的机会可倍于无这种情况的家族有认为本病属多基因遗传性心血管病常染色体显性遗传所致的家族性高脂血症常是本病的易患因素而作为本病易患因素的高血压和糖尿病也有遗传的影响其他尚有缺氧抗原-抗体复合物的作用维生素C缺乏动脉壁内酶的活性降低等能增加血管通透性的因素维生素AE缺少铁贮存增多也被认为易致本病近年有认为巨细胞病毒感染也可能与本病有关

　　半个世纪以来动脉硬化在欧美发病率逐渐明显地增高至年代末成为流行性常见病且在有些国家和地区由冠状动脉粥样硬化引起的心脏病已成为人群中首位的死亡因素年代以后由于注意采取预防措施本病发病率有下降趋势以往本病在我国不多见近年来由于人民保健事业的发展许多疾病得到控制人民平均期望寿命增长生活水平提高本病相对和绝对地增多现已跃居于人口死亡的主要原因之列

　　【动脉硬化发病机理】

　　本病发病机理未完全阐明近年研究虽有进展但目前仍然是以多种学说或假说从不同角度来阐述

　　脂质浸润学说　认为本病的与脂质代谢失常密切相关其本质是动脉壁对从血浆侵入的脂质的反应本病的主要病理变化是动脉壁出现楼板样斑块而胆固醇和胆固醇酯则是构成粥样斑块的主要成分虽然动脉壁也能合成胆固醇和其他脂质但近年来对动脉壁和内皮细胞的生理和病理研究以及对粥样硬化病变的组织化学和免疫化学检查的结果证实粥样斑块中的脂质主要来自血浆血浆中的胆固醇甘油酯和磷脂等是与载脂蛋白结合成脂蛋白而溶解运转的LDL含胆固醇和胆固醇酯最多VLDL含甘油酯最多HDL含蛋白最多血浆中增高的脂质即以LDL和VLDL或经动脉内膜表面脂蛋白脂酶的作用而分解成残片的形式从下述途径侵入动脉壁：①内皮细胞直接吞饮;②透过内皮细胞间隙;③经由内皮细胞的LDL受体;④通过受损后通透性增加的内皮细胞;⑤通过因内皮细胞缺失而直接暴露在血流的内膜下组织脂蛋白进到中膜后堆积在平滑肌细胞间胶原和弹力纤维上引起平滑肌细胞增生平滑肌细胞和来自血液的单核细胞吞噬大量脂质成为泡沫细胞;脂蛋白又降解而释出胆固醇胆固醇酯甘油酯和其他脂质LDL还与动脉壁的蛋白多糖结合产生不溶性沉淀都能刺激纤维组织增生所有这些合在起就形成粥样斑块

　　脂蛋白中的HDL可将胆固醇送到肝脏分解抑制细胞摄入LDL和抑制平滑肌细胞的增生因而被认为有抗动脉粥样硬化的作用脂质经过氧化作用而产生的脂质过氧化物有细胞毒性损伤细胞膜促进动脉粥样硬化的形成

　　(1)血栓形成和血小板聚集学说　前者认为本病开始于局部凝血机制亢进动脉内膜表面血栓形成以后血栓被增生的内皮细胞所覆盖而并入动脉壁血栓中的血小板和白细胞崩解而释出脂质和其他活性物质逐渐形成粥样斑块后者认为本病开始于动脉内膜损伤血小板活化因子(PAF)增多血小板在该处粘附继而聚集随后发生纤维蛋白沉积形成微血栓血小板聚集后释出些活性物质其中血栓烷A(thromboxane ATXA)能对抗血管壁合成的前列环素(prostacyclinePGI)所具有的使血小板解聚和血管扩张的作用而促进血小板进步聚集和血管收缩;血小板源生长因子(platelet derived growth factor)可刺激平滑肌的细胞增生收缩并向内膜游移;-羟色胺和纤维母细胞生长因子(fibroblast growth factor)可刺激纤维母细胞平滑肌细胞和内皮细胞增生肾上腺素和磷酸腺苷可促使血小板进步聚集：第Ⅷ因子使血小板进步粘附;血小板第因子(platelet factor)可使血管收缩;纤溶酶原激活剂抑制物(PAI)使血栓的溶解受到抑制这些物质使内皮细胞进步损伤从而导致LDL纤维蛋白原进入内膜和内膜下;使单核细胞聚集于内膜发展成为泡沫细胞;使平滑肌细胞增生移入内膜吞噬脂质;并使内皮细胞增殖都有利于粥样硬化的形成

　　(2)损伤反应学说　认为粥样斑块的形成是动脉对内膜损伤的反应动脉内膜损伤可表现为内膜功能紊乱如内膜渗透过增加表面容易形成血栓也可表现为内膜的完整性受到破坏长期高脂血症由于血压增高动脉分支的特定角度和走向血管局部狭窄等引起的血流动力学改变所产生的湍流剪切应力以及由于糖尿病吸烟细菌病毒毒素免疫性因子和血管活性物质如儿茶酚胺-羟色胺组织胺激肽内皮素血管紧张素等的长期反复作用;都足以损伤内膜或引起功能变化有利于脂质的沉积和血小板的粘附和聚集而形成粥样硬化

　　()单克隆学说　亦即单元性繁殖学说认为动脉粥样硬化的每个病灶都来源于个单平滑肌细胞的增殖这个细胞是以后增生成许多细胞的始祖在些因子如血小板源生长因子内皮细胞源生长因子单核细胞源生长因子LDL可能还有病毒的作用下不断增殖并吞噬脂质因而类似于良性肿瘤并形成动脉粥样硬化虽然通过葡萄糖--磷酸脱氢酶(GPD)同工酶的测定发现绝大多数病变动脉壁纤维斑块中只含有种GPD同工酶显示纤维斑块的单克隆特性但也有认为病变的单酶表现型并不定意味着此病变的起源是克隆性的也有可能来源于含有同同工酶的多个细胞然而由于不断重复的细胞死亡和生长使测定结果显示单酶表现型事实上将粥样斑块内的平滑肌细胞进行培养还未显示出这些细胞会像肿瘤样无限增殖

　　(3)其他　与发病有关的其他机理尚有神经内分泌的变化动脉壁基质内酸性蛋白多糖质和量的改变(硫酸皮肤素增多而硫酸软骨素A和C减少)动脉壁酶活性的降低等这些情况可通过影响血管运动脂质代谢血管壁的合成代谢等而有利于粥样硬化病变的形成

（实习编辑：李杏）