急性胸痛的鉴别诊断

　　急性胸痛病人是急诊内科最常见的病人群，资料显示以急性胸痛为主诉的病人占急诊内科病人的5%～20%，在三级医院里更是占了20%～30%。急性胸痛的病因繁多，临床表现各异，危险性也存在着较大的区别，如急性冠脉综合征(ACS)、主动脉夹层、急性肺栓塞、张力性气胸等高危疾病具有时间依赖性，即诊断越早治疗越及时预后越好，反之则带来灾难性后果。急诊医生要在众多表现为急性胸痛的患者中识别出这些高危的疾病并给予及时、适当的处理，必须提高警惕，快速作出鉴别诊断。

　　1 急性胸痛的鉴别诊断

　　1.1 心血管系统疾病

　　1.1.1 急性冠脉综合征

　　不稳定心绞痛典型症状为胸骨后压榨性闷痛，伴窒息感或紧缩感或频死感，疼痛向肩背部、左上臂、下颌咽喉部或上腹部等处放射，持续时间大多在数分钟，伴有冷汗或恐惧感。舌下含化硝酸甘油可迅速缓解。老年、女性、糖尿病患者可仅有心前区、后背部闷痛不适。发作时心电图表现为ST段下移，可有一过性心律失常。心肌生化标记物阴性或不超过正常值2倍。急性心肌梗死疼痛部位多在心前区与胸骨后，也可位于上腹部及背部，疼痛性质为闷痛、压榨样痛、刺痛或绞痛及刀割样痛，持续时间多在30min以上，可达数小时。可同时伴血压下降、心律失常、心力衰竭、心源性休克等。心电图有动态演变过程，心肌生化标记物阳性。

　　1.1.2 急性主动脉夹层

　　急性主动脉夹层(acute aortic dissection ,AAD)发病急骤，在心前区或胸骨后突然出现的剧烈烧灼样或撕裂样痛，可放射至头、颈、上肢、背、腰、中下腹甚至下肢，持续数小时至数天，硝酸甘油不缓解。患者大多有高血压或动脉硬化病史，且血压长期控制不达标。心电图无动态演变，X线见主动脉阴影增宽，主动脉强化CT可明确诊断。

　　1.1.3 急性心包炎

　　该病引起的胸痛较剧烈，多位于心前区，呈持续性痛，在体位改变、深呼吸或咳嗽时加重，前倾位时可减轻或缓解。常伴发热。心包摩擦音是心包炎的重要体征。心电图呈广泛的ST段弓背向下抬高，心肌生化标记物正常，X线及心脏彩超可见积液。

　　1.1.4 主动脉瓣狭窄或关闭不全

　　可出现典型的心绞痛症状，听诊有主动脉瓣狭窄或关闭不全的特征性杂音，心电图表现为左室肥厚伴ST-T继发性改变。可有心房颤动或室性心律失常。超声心动图为确定主动脉瓣病变的重要方法。

　　1.1.5 肥厚型心肌病

　　主要症状为劳力性胸痛伴呼吸困难、心悸、晕厥，听诊有心尖区内侧或胸骨左缘中下段喷射性收缩期杂音。心电图在Ⅱ、Ⅲ、aVF及V4-6导联上出现深而窄的Q波，相应导联T波直立。超声心动图可确诊。

　　1.2 呼吸系统疾病

　　1.2.1 急性肺动脉栓塞

　　突然发生胸痛、呼吸困难、发绀，甚至出现休克症状，偶伴发热、咳嗽、咯血。可有胸膜摩擦音及湿性啰音。多有外伤、卧床、近期手术史。心电图呈SⅠQⅢTⅢ图形，电轴右偏，可见肺型P波及右束支传导阻滞图形。X线楔状阴影。动脉血气示低氧血症和低碳酸血症，D-Dimer大于500µg/L。多排强化CT可确诊。

　　1.2.2 自发性气胸

　　患者突感胸痛呼吸困难，深呼吸时胸痛加重。张力性气胸可有循环衰竭甚至昏迷。查体患侧胸部饱满，气管向健侧移位，呼吸音减弱或消失。X线可见患侧透光度增高，无肺纹理可见，肺压缩。