高血压治疗的“新观点”

　　越来越多的流行病学研究显示，在我们生存的地球上，高血压不仅变得“大流行”，而且与迅速增长的人口老龄化一同增长。高血压与人口老龄化已成为我们生活中的“双重敌人”。从高血压发展到心脑血管事件，其问题不在于是否会发生，而在于何时发生。根据近期的报道，全球大约有54%的卒中、47%的缺血性心脏病、75%的高血压病以及25%的其他心血管疾病都归因于高血压1。然而，面对这样一个“定时炸弹”，从全球范围而言，高血压不仅没有得到足够的重视，而且也没有得到充分的治疗。尽管自20世纪中叶起，出现了许多有效的降压药物，但是迄今为止，高血压仍处于治疗不充分的状态。只有不足1/3的高血压患者接受了有效的治疗。为什么会出现这样的情况呢?当然有很多因素。其中之一可能是因为循证医学与临床应用之间存在一定的障碍。许多临床医生的认识未能得到及时更新，他们只关注血压下降多少mmHg，而对于高血压患者的长期预后并不关注。

　　一个新纪元即将到来

　　2008年美国心脏病学会(ACC)年会发布了3大里程碑式的临床研究结果:ONTARGET、ACCOMPLISH和HYVET2，3。这给高血压治疗新策略带来最新启示:

　　1.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管选择性钙通道阻滞剂(CCB)的联合治疗是合理有效的，反之ACEI和血管紧张素受体阻滞剂(ARB)的联合治疗意义不大。

　　2.尽管良好地控制血压很重要，但是高血压治疗的目标是靶器官的保护。

　　3.老年人的高血压不仅可以治疗，而且更值得去治疗。

　　为什么血管选择性CCB应该是基础治疗的组成部分?

　　事实上，目前有许多研究(临床前研究和包括HOT、CAMELOT以及FEVER研究在内的临床研究)均证实了血管选择性CCB在血压控制和器官保护上的有效性。ACCOMPLISH研究则进一步提供证据支持了这一点。然而，在过去几年里至少有下列两大原因使得CCB在高血压治疗中的作用未得到充分重视。

　　1.CCB是一个具有多种特性的大家族。那些具有较高血管选择性的药物，例如非洛地平和氨氯地平，在具有良好的控制血压作用的同时，还有利于器官保护。而那些非高度血管选择性的药物，如硝苯地平，尽管对血压的控制很有效，但器官保护作用欠佳(图1)。换而言之，这些CCB尽管在控制血压方面效果相似，但是患者的预后不同。因此，不根据血管选择性进行分类，而是将CCB笼统的放在一起将会对我们的治疗造成误导。

　　2.多年来，血压控制达标一直被视为是高血压治疗的理想目标。如今我们知道在高血压治疗中血压的控制无疑是重要的，但并不是治疗目标。高血压治疗的目标是保护靶器官，而达到这一目标不仅仅需要降低血压，而且还需要发挥药物除降压作用以外的其他功能。许多临床医生满足于血压的下降，但并没有考虑:我是不是换一种方法可以做得更好，不仅可以控制血压，而且还可以降低心/脑血管意外的风险?

　　血管选择性在高血压治疗中非常必要，主要是因为高血压常见于中老年患者，他们往往合并有其他疾病。这是全球的普遍现象，也包括中国在内。随着年龄的增长，心血管疾病(例如高血压、缺血性心脏病和充血性心衰)的发病率和严重程度也在增加。即使无合并症的情况下，随着年龄的增长，收缩压也会升高，而心脏收缩性和传导性会下降。除此之外，衰老本身就是心血管和脑血管疾病发病率和死亡率的主要危险因素。因此，任何可能诱发或者加重心血管并发症的药物都应该避免使用，尤其是当存在更好选择的时候。这也是为什么目前各种心衰的治疗指南，不管来自哪一个国家，都一致地推荐血管选择性CCB。

　　血管选择性CCB的良好耐受性与众不同

　　多数情况下，高血压治疗成为生活的一部分。事实上，在衰老的过程中，收缩压是不断升高的。因此，高血压治疗中所用的药物不管多么有效，都必须具有良好的耐受性，尤其是对老年人以及存在合并症的患者。在证实有效的药物中，有高度血管选择性的CCB是最佳选择之一。人们推测，高度血管选择性的特性令CCB具有良好的耐受性。例如，非洛地平在各年龄段的耐受性都很好，并且与其他心血管药物(如β受体阻滞剂和ACEI)联合应用时，其耐受性也良好。这是一个非常重要的问题，因为只有具有良好耐受性的药物才能使患者表现出高度的依从性，利于患者终生服用。

　　制定更高的治疗目标

　　一种理想的高血压药物仅仅能降低血压是不够的，应当还包含多方面的特性:能有效降低血压，有效保护靶器官，良好的耐受性，对合并症和所用药物有益，并且适用于老年人。最后一点尤为重要，因为老年人占高血压患者的很大一部分，而且年轻和中年的高血压患者迟早也会变老。尽管不依赖降低血压也可以达到保护靶器官的目标，但血压的降低仍然是器官保护的一个非常重要的因素。如何达到良好的血压控制，说起来容易做起来难。按惯例我们每次用一种药物开始治疗。然而大多数情况下这并不适用。事实证明这既无效，也不可行。因此需要药物的联合治疗。

　　我们如何在众多的药物中选出正确的组合呢?循证依据显示，ACEI和血管选择性CCB应该作为联合治疗的首选药物。在欧洲和美国，所用的CCB主要是血管选择性的，如非洛地平和氨氯地平。在瑞典，不同CCB处方量中，非洛地平占48%，氨氯地平占28%，而硝苯地平仅占5%。加用治疗药物，可选择新一代β受体阻滞剂。自从LIFE研究结果公布后，β受体阻滞剂一度从治疗中淡出。然而，阿替洛尔并不能代表整个β受体阻滞剂家族。新一代β受体阻滞剂如美多洛尔是唯一能有效预防高血压患者猝死的药物。对于心血管事件风险较高的老年人而言，β受体阻滞剂更为重要。利尿剂本身也是一种有效的抗高血压药物，但它可能不像前面所述的药物那样能提供如此有效的器官保护作用。

　　总结

　　高血压，尤其是随着老年高血压人群的增加，已成为全球的一大挑战。现在是挑战高血压治疗中传统的认识和行为，制定新的治疗策略，确立更高的治疗目标的时候了!我们有义务遵循指南所推荐的治疗方案，使用经验证对靶器官保护有效的药物来降低血压。

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（实习编辑：李杏）