高原急性右心室心肌梗死致死1例

　　患者，男，53岁，2005年5月30日因“心慌、胸闷、气短4h,加重伴嗜睡1h”入院。既往有高血压病史以及陈旧性广泛性前壁心肌梗死病史。查体：体温36.0℃，脉搏不清，呼吸20次/min,血压0mmHg。呈嗜睡状，面色紫绀，双肺呼吸音粗糙，可闻及少许细湿罗音，心音低钝，心率36次/min，心律不齐，可闻及早搏约7个/min。血常规：RBC 5.92×1012/L，Hb 175g/L,WBC 8.8×109/L，LYM　32%，MID　5%，GRA　63%。心电图示：异位心律，心房率平均98次/min,心室率40次/min,V1、V2导联QRS波群呈qR型，ST段明显抬高，V3、V4、V5导联QRS波群呈qRs型，ST段明显压低，Ⅱ、Ⅲ、AVF导联QRS波群呈Qr型，ST段明显抬高，V4R导联ST段抬高。心肌酶：谷草转氨酶184u/L,β-羟丁酸脱氢酶216u/L,肌酸激酶242.54u/L，乳酸脱氢酶348u/L,肌酸激酶同工酶307.44u/L。诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性右心室下壁心肌梗死;陈旧性广泛性前壁心肌梗死;Ⅲ度房室传导阻滞;心源性休克。给予住CCU病房，吸氧，进行心电监护，开放静脉双通道，一组进行溶栓治疗，尿激酶60万u,1次静注，继而30min内静滴100万u。另一组扩张血容量、抗休克治疗，多巴胺[25μg/(kg·min)]静滴，病情进行性加重，患者晚10时50分突然出现呼吸、心跳骤停，立刻行心肺复苏术，自主呼吸、心跳未恢复，晚11时30分，自主呼吸、心跳均未恢复，心电监护呈直线，宣布死亡。死亡诊断：(1)冠状动脉粥样硬化性心脏病;急性右心室下壁心肌梗死，陈旧性广泛性前壁心肌梗死;Ⅲ度房室传导阻滞、频发性室性早搏;心源性休克。(2)肺部感染。(3)呼吸循环衰竭。死亡原因：心源性休克、呼吸循环衰竭。

　　讨论及体会：右心室心肌梗死引起右心衰竭伴低血压、心律失常，属高危患者，心源性休克很难纠正，死亡率很高。此例患者抢救失败，笔者有以下几点体会：

　　(1)患者全身动脉硬化明显，既往有高血压病以及陈旧性广泛性前壁心肌梗死病史，且患者处于高原地区缺氧、气压低环境，合并高原红细胞增多症，极易诱发心血管疾病，故出现胸闷、心慌症状应及时就诊，避免延误抢救时间。

　　(2)患者心肌梗死表现不典型，没有典型急性心肌梗死临床表现，如心前区压榨性疼痛、出汗、呼吸困难等，考虑和下列因素有关：①意识障碍影响患者对痛觉的感知和表达。②个人体质差异，疼痛表现不明显。所以中老年患者有胸闷、心慌等症状一定要给予心电图检查，对确诊心肌梗死患者应该做全导联心电图，明确全心情况。

　　(3)溶栓、抗休克、抗心律失常治疗，是抢救的关键，凡是有溶栓指征的都应及时溶栓治疗。血压偏低时，暂缓抗心律失常治疗，可24h内静滴输液3～6L，直到血压得到纠正。对房室传导阻滞有条件者予以临时起搏。

　　(4)加强对心脑血管疾病防治的宣传，做到早预防、早发现、早治疗。

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（实习编辑：李杏）