急性心梗介入治疗大盘点

　　急性心肌梗死(AMI)经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的策略选择至关重要。本文结合最新指南及2008年大型临床试验研究结果，探讨急诊PCI研究进展。

　　一、急诊PCI：转运患者还是转运医生?

　　2007年ACC/AHA/SCAI ST段抬高急性心肌梗死(STEMI)指南推荐：STEMI患者就诊于具备PCI条件的医院，直接PCI应作为首选策略(Ⅰ类/A)，要求就诊至球囊扩张(door-balloon)时间<90min;STEMI患者就诊于无PCI条件的医院,且不能在90min内行转运PCI,除非有禁忌证，否则应在就诊30min内接受溶栓治疗(Ⅰ类/B)。上海瑞金医院在2008年TCT会议上报告一项比较转运患者到具备PCI条件医院和转运医生到患者所在医院行直接PCI的临床研究。共入选334例发病<12h的STEMI患者，随机分为转运患者组和转运医生组。结果显示，与转运患者组相比，转运医生组患者door-balloon时间明显缩短(95±20min比147±29min，P<0.0001)，30天主要心脏不良事件(MACE)发生率显著降低(8.9%比17.2%，P=0.03)。目前国内有些医院配有心血管造影设备,但缺乏有经验的、可独立完成急诊PCI的医生，因此采取转运有经验医生到患者所在医院行急诊PCI，既缩短患者再灌注时间，又减少转运患者的风险，是一种安全可行的策略。

　　二、易化PCI再认识

　　易化PCI是指为提高STEMI患者冠脉开通率，在拟行直接PCI前给予溶栓药物和/或GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂的治疗策略。然而，ASSENT-4和FINESSE研究结果显示，与直接PCI组相比，易化PCI组患者主要终点事件发生率无明显降低，出血风险却显著增加。2007年ACC/AHA/SCAI STEMI指南亦只推荐，低出血风险的高危STEMI患者不能立即行PCI时采用易化PCI策略(Ⅱb类/C)。在易化PCI策略面临“出局”之际，2008年ACC会议TRANSFER-AMI研究结果的公布使易化PCI再次成为焦点。TRANSFER-AMI研究将1030例高危STEMI患者溶栓后随机分为转运PCI组(无论溶栓成功与否均转运行PCI)和保守治疗组(溶栓失败者行补救PCI)。结果显示，转运PCI组30天死亡、再次心肌梗死、心衰、复发心绞痛或休克等复合终点事件发生率显著低于保守治疗组(10.6%比16.6%，P=0.0013)。无独有偶，2008年ESC会议公布的CARESS-AMI研究1年随访结果得到相同结论。CARESS-AMI研究是一项在欧洲(意大利、波兰和法国)进行的比较溶栓后立即转运PCI与溶栓后保守治疗的随机对照试验。600例接受半量溶栓药物(瑞替普酶)、阿司匹林、肝素及阿昔单抗等药物治疗的STEMI患者随机分为转运PCI组(299例)和保守治疗组(301例)，其中保守治疗组溶栓90min后若仍有持续ST段抬高、胸痛或血液动力学不稳定者，则行转运PCI(最终保守治疗组35.7%患者行转运PCI)。1年随访结果显示，与保守治疗组相比，转运PCI组死亡、再次心肌梗死、因心衰住院、中风及顽固心绞痛等复合终点事件发生率有降低趋势(12.1%比17.3%;P=0.08);如果将靶血管再次血运重建(TVR)加入到复合事件中，转运PCI组复合终点事件发生率显著低于保守治疗组(21.1%比49.0%;P<0.000001)。有学者认为,与评价易化PCI与直接PCI优劣的ASSENT-4和FINESSE研究不同, TRANSFER-AMI研究和CARESS-AMI研究未设直接PCI组,其结果只表明无论何原因接受溶栓治疗的STEMI患者早期行转运PCI是明显受益的。因此，关于易化PCI策略的安全有效性仍有待进一步证实。