无典型症状，这个病是否会漏诊？

　　蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage ，SAH）是三大脑血管疾病之一，SAH的病因多种多样，其中颅内动脉瘤最为常见，约占85%。颅内动脉瘤严重危害我们的身体健康，其发病急、病程凶险，约90%的患者以SAH发病。我们知道，首次出血后的幸存者，若果没有得到及时、正确的处理，3周内将有40%的患者再次发生出血，患者再出血后的死亡率、致残率将高达80%。

　　然而，部分患者却表现为恶心呕吐、意识障碍、癫痫发作、眩晕、头晕、颈背痛、腰腿痛、精神异常等不典型症状。这些不典型的症状可能导致误诊，那么如何才能尽早发现SAH呢？来通过一个病例来更好地认识SAH。

　　患者，女，62岁，因“头部不适、呕吐2小时”入院。

　　入院2小时前，患者无明显诱因出现头部不适，具体不能描述，有呕吐，呕吐物为胃内容物，感全身乏力。患者无头晕、视物旋转、无头痛、无言语含糊，患者肢体麻木、无肢体抽搐，无意识障碍。

　　既往有高血压病史。

　　查体：患者神志清楚、精神萎靡、构音清晰，双侧瞳孔等大等圆、对光反射灵敏，患者双侧面部痛触觉对称正常、双侧额纹对称、鼻唇沟等深、伸舌居中、颈稍抵抗四肢肌力5级、双侧肢体痛触觉对称正常、双侧病理征阴性、克氏征阴性。

　　辅助检查：尿、大便常规、血生化正常。HIV、梅毒抗体阴性。血常规：白细胞数目10.16×109/L，红细胞数目3.75×1012/L，中性粒细胞比率89.10%。凝血功能：凝血酶时间 22.10秒，D-二聚体1.39ug/ml。

　　诊断：蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、高血压病。

　　治疗：予卧床休息、降颅压、止血、防治脑血管痉挛、控制血压及开颅探查+动脉瘤夹闭术治疗。

　　01 蛛网膜下腔出血，尽早诊断很关键

　　蛛网膜下腔出血是指脑底部或脑表面血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔引起相应临床症状的一种脑卒中，占所有脑卒中的5%-10%。SAH病因多种多样，其中颅内动脉瘤最为常见，约占85%。SAH患者病死率及致残率较高，而早诊断、早治疗有助于提高患者预后，因此尽早识别SAH是关键。

　　目前SAH的经典诊断标准是头痛、脑膜刺激征阳性及头颅CT提示蛛网膜下腔高密度影。其中头痛是SAH最突出、最常见的临床症状，见于90％以上患者，多为突发的剧烈头痛，呈胀痛或爆裂样疼痛，可为局部或全头痛，常被描述为“生平中最严重的头痛”，重体力活动、情绪激动、正常活动及休息时均可发病。脑膜刺激征是SAH的常见体征，于发病数小时后出现，见于60%以上SAH患者。

　　头颅CT是SAH的首选检查，其对SAH 诊断的敏感度与发病时间有关，发病6h内，敏感度为100%，发病6 h后，敏感度为85.7%。临床上，对具有典型头痛，脑膜刺激征阳性的患者，大多会进行头颅CT检查，较易诊断。

　　02 老年患者当心误诊

　　但部分患者（尤其是合并有基础疾病的老年人）由于出血速度相对缓慢、出血量少、脑萎缩及对疼痛不敏感等原因，发病时可无典型表现（头痛、脑膜刺激征），而表现为恶心呕吐、意识障碍、局灶性神经功能缺损、癫痫发作、眩晕、头晕、颈背痛、腰腿痛、精神异常、黑朦或心前区不适等不典型症状。

　　对于此类患者，研究发现最常见的误诊原因是未能及时行头颅CT或腰椎穿刺检查。本例为老年患者，无典型头痛，而表现为急性出现的头部不适、呕吐，查体颈稍抵抗，通过行头颅CT检查才明确为蛛网膜下腔出血。

　　因此，对于急性起病，表现为不明原因的恶心呕吐、意识障碍、局灶性神经功能缺损、癫痫发作、眩晕、头晕、颈背痛、腰腿痛、精神异常等的患者，尤其是老年人，即使无头痛，脑膜刺激征阴性，也应警惕SAH的可能，及时查头颅CT，必要时行头颅MRI+MRA或腰椎穿刺检查，以防漏诊SAH。

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