哪种颜色血栓再通率更高？你考虑过吗？

　　在正式开始谈论未来可能成为主流的溶栓指征之前，先给大家提一个小问题：哪种血栓经静脉溶栓再通率更高？是红色血栓还是白色血栓？

　　答案是：红色血栓。

　　01.血栓组成明确，但构成十分复杂

　　尽管答案十分明确，但在实际工作中确实很难得见到组成单一的红色血栓，一般血栓是由红白两种混合而成。学界普遍认为，血栓是由纤维蛋白、红细胞以及血小板组成的。但进一步细分会发现尽管不同种类血栓成分相同，但各部分所占比例、空间构象以及机械强度也存在差异。

　　如前文所说，血栓是存在空间构象差异（即结构差异）的。血栓主体部分由纤维蛋白、红细胞以及血小板组成是毋庸置疑，然而在血栓边缘仍会有白细胞以及动脉粥样硬化斑块碎片。

　　更复杂的是：血栓的发生和形成是一个动态的过程，远端滞止部分和近端血流接触部分实际上是呈现不同组成的。在此基础上，由于血栓体积具有差异，更增加了其构成的复杂度。

　　从1964年首篇关于血栓组成的论文发表至今，有关于血栓组成的研究已经进行了56年。至此，学界已经就以下几点达成了共识：

　　富含红细胞的红色血栓（红细胞比例超过64%）与高再通率相关；

　　血栓内血小板/淋巴系列比高是低再通率的标志；

　　诸如脂肪以及动脉粥样硬化斑块碎片是存在于血栓中的，但并不十分常见。即使是在粥样硬化斑块脱落导致缺血性脑卒中的患者中也是如此。

　　02.明确血栓性质才能指导溶栓治疗

　　谈了这么多血栓组成的相关知识，对溶栓治疗究竟有何意义呢？毕竟，目前的诊疗技术在理论上来讲，并不能让我们获悉发生在某一患者身上的特定血栓到底是何组成，也并不明确它对溶栓治疗是否敏感。

　　考虑到CT和MRI是几乎所有脑卒中患者入院后常规接受的影像学检查，临床医生必须要依靠这些结果来判断患者血栓引起的卒中梗死范围，进行而决定下一步治疗策略并预判患者预后。影像学结果成为最实用也最有希望预测血栓组成的临床数据之一。

　　近日，有医工交叉团队称他们可以对MRI图像进行分析和加工，以探测血栓中的红细胞占比、明确该血栓是否非为红细胞占比超64%的红色血栓，进而对患者再通率做出科学预判。他们的灵感来源于一项已经投入临床应用的影像学技术：用影像学资料预测血色病患者肝内铁负荷。

　　目前这一研究结果尚在投稿过程中，也期待这一结果的发表能助力溶栓治疗个体化决策进一步发展。

　　03.开始溶栓就万事大吉了？当心血栓也会移行！

　　血栓的形成是一个动态的过程，同理溶栓也是。当部分血栓得以溶解、栓子与血管壁的联结出现松动后，若恰逢血压出现波动或血管痉挛，血栓就会不可避免地随着血流方向发生迁移。

　　目前尚在投稿过程中的一篇综述就对tPA溶栓对血栓移行影响做出了统计分析，认为使用tPA溶栓的人群发生血栓移行的概率较不使用tPA者高，且具有显著的统计学差异。然而移行又意味着什么，是否与患者的神经功能保存相关？是否与患者的长期预后相关？综述并未给出明确答复，这一切都需要做进一步研究以得出结论。

　　小结时间

　　血栓组成不同，发生栓塞后的再通率也有差异：红细胞高占比与高再通率相关；

　　白色血栓成分占比高，则血栓栓塞再通率低；

　　未来，是否采用tPA溶栓的临床决策会根据血栓组分来决定。

　　参考资料源：2020 ISC Pre-Con I.a - Stroke in the Real World： A Star is Born： Thrombolysis & Thrombectomy; Blockbuster： Thrombus Composition and Implications for Lysis