直接口服抗凝药与其他药物的相互作用，JACC综述要点汇总

　　DOAC类药物包括阿哌沙班、贝曲沙班、达比加群、艾多沙班和利伐沙班等。其与华法林和其他维生素K拮抗剂相比，具有更多治疗优势，包括疗效更快速，抗凝反应可预测，不需要常规实验室监测，且药物与食物及药物与药物的相互作用较少等。此外，与华法林相比，DOAC也具有更好的有效性和安全性。

　　尽管如此，DOAC像华法林一样，即使正确使用，也会引临床相关的出血。对于使用DOAC的患者来说，不正确的剂量会增加血栓形成和出血的风险。而不了解药物间相互作用是DOAC使用剂量不当的重要原因。

　　DOAC药物间相互作用机制

　　DOAC最常见的药物间相互作用是由细胞色素P450酶（CYP450）和/或转运蛋白渗透性糖蛋白（P-gp）介导的。药物可以是这些酶或转运蛋白中的一种或多种诱导剂或抑制剂。如果是酶抑制剂时，药物之间存在直接竞争，导致一种或两种药物的血清浓度升高。相反，酶诱导剂会导致血清浓度降低，从而可能降低药物的疗效。

　　CYP3A4是阿哌沙班（20%-25％）和利伐沙班（50％）的重要代谢介质，但基本不代谢其他DOAC。P-gp则是阿哌沙班、贝曲沙班、达比加群和利伐沙班的重要代谢介质。

　　ROCKET AF试验和ARISTOTLE试验的事后分析发现，三分之二的参与者（尤其是老年人）在服用DOAC药物的同时正在使用5种以上的其他药物，这大大增加了临床上药物相互作用的机会。

　　DOAC和抗心律失常药物

　　胺碘酮通过CYP3A4和CYP2C8代谢，是CYP3A4和P-gp的抑制剂。有药物相互作用研究表明，胺碘酮的使用可使达比加群和利伐沙班的水平升高，尤其是在肾功能下降的患者中。此外，胺碘酮还可能增加艾多沙班和贝曲沙班的水平，但对服用贝曲沙班患者的临床影响尚不确定。因此，服用以上DOAC药物的人群应避免同时使用胺碘酮。

　　决奈达隆可中度抑制CYP3A4和P-gp，显著升高达比加群水平，特别是对于中重度肾功能不全的患者。因此，对于中度肾功能不全（CrCl：30-50 ml/min）的患者，应减少达比加群的剂量。虽然同时使用决奈达隆和Xa因子DOAC药物可能会导致后者水平升高，但尚未发现出血风险增加。但是，对于肾功能不全（CrCl：15-80 ml/min）的患者，应避免同时使用决奈达隆和利伐沙班，同时建议在任何肾功能水平下将艾多沙班剂量减半。

　　DOAC和钙通道阻滞剂

　　地尔硫䓬和维拉帕米均为钙通道阻滞剂，可抑制CYP3A4和P-gp。在服用达比加群之前服用速释型维拉帕米，可导致达比加群药物水平显著升高。在许多中重度肾功能不全（CrCl <30-50 ml/min）的患者中，应避免同时使用两种药物。与地尔硫䓬同时使用时，利伐沙班药物水平也会升高，因此建议在CrCl<80 ml/min时避免同时使用。

　　DOAC和酶诱导剂

　　美国食品药品监督管理局药品包装建议，应避免将阿哌沙班和利伐沙班与P-gp和CYP3A4诱导剂（如利福平、卡马西平、苯妥英钠和苯巴比妥）同时使用。所有DOAC药物建议避免与其他酶诱导剂（如扑米酮）同时使用。

　　华法林可能具有相似的所有潜在DOAC的药物相互作用。因此，临床中需要进行国际标准化比值（INR）监测以确保华法林的药物水平是安全的，使其成为很多患者的优选。

　　结论

　　临床医生应关注DOAC与常用药物的相互作用问题，必要时，为保证安全，应调整DOAC剂量或停药。重要的是，应更多关注女性、年龄较大、体重较低或肾功能较差的患者，以减轻用药错误的风险。另外，抗凝门诊随访可能是解决这些问题的有效方法。