JACC：心力衰竭患者的利尿剂治疗

　　袢利尿剂是心力衰竭治疗的基石之一。但是，与其他心衰的标准治疗方法相比，指导利尿剂使用的强有力的临床证据很少。如何用好利尿剂，我们仍然面临诸多问题。近日，在J Am Coll Cardiol发表的一篇综述中，作者讨论了利尿剂使用的临床试验数据，并提出了一些实用建议。综述将袢利尿剂作为心衰利尿的主要治疗药物，此外还讨论了噻嗪类利尿剂等其他药物，主要是用于利尿剂抵抗时。

　　了解肾脏生理学和利尿反应

　　肾脏是利尿治疗的靶器官。因此，对肾脏生理的认识对于了解利尿作用至关重要。慢性肾脏病（CKD）是心力衰竭不良结局的有力预测指标，并且CKD损害了肾脏对充血所造成伤害做出反应的“储备”。

　　在正常情况下，肾血流量（RBF）约为心输出量的20％，主要取决于肾动脉和静脉压力的差值。在心衰患者中，利尿和最大自由水排泄都减少。

　　肾血流量和肾小球滤过率（GFR）主要通过三种机制进行自动调节，保持GFR恒定，但以肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活为代价。心力衰竭的特征还包括远端肾小管血流减少，继发于肾小管近端部分的重吸收增加，并常常伴有GFR降低。

　　熟知利尿剂药理和药动学

　　利尿剂通过胃肠道吸收得相对较快，但不同药物差异较大。此外，疾病可能会影响药物吸收，甚至改变生物利用度。

　　呋塞米的吸收比消除半衰期慢，其平均生物利用度为50%，但其吸收可能受食物摄入量的影响。布美他尼和托拉塞米吸收迅速，口服0.5-2小时内达到峰值浓度；与呋塞米相比，这些药物的吸收更完全，通常超过80％。心衰延缓呋塞米和布美他尼的吸收，但不影响托拉塞米的吸收。

　　非甾体类抗炎药（NSAIDs）抑制利尿分泌并改变利尿反应，频繁使用NSAIDs是急性充血性心衰的病因之一。

　　使用袢利尿剂，掌握五个方面

　　容量超负荷是充血性心衰发病机制中的核心作用。利尿剂，特别是袢利尿剂是心衰治疗的基石。

　　1. 因充血性心衰住院患者的初始利尿剂使用剂量

　　对于长期使用利尿剂的患者，住院时应给予门诊剂量的2.5倍，在DOSE试验中已经证明了其有效性和安全性。例如，患者在门诊时口服呋塞米40mg bid，则初始静脉呋塞米剂量为100 mg bid。

　　对于没有长期使用袢利尿剂的患者，静脉呋塞米的剂量可选择40-80 mg bid，作为初始用药。由于给药后Na+潴留，通常每天至少给药2次。

　　2. 利尿剂剂量的调整

　　袢利尿剂的后续剂量应根据患者对初始剂量的反应来调整。使用足够剂量的袢利尿剂，尿量应在2小时内明显增加。如果对初始剂量没有足够的反应，可即刻增加剂量。袢利尿剂的剂量反应曲线是对数的，因此，通常需要剂量加倍以改善利尿剂反应。尿钠离子监测可能也是指导利尿剂给药的有效策略，但尚未在大型研究中进行评估。

　　一般来说，长期用药使用能够有效维持容量状态的最低剂量。指南指导的药物治疗（GDMT）的优化可能会降低袢利尿剂的使用剂量。

　　3. 利尿剂的停用

　　观察数据表明，无需长期使用利尿剂的心衰患者通常预后良好。对于临床稳定的心衰患者，是否可以停用口服利尿剂，相关的数据很少。

　　小样本随机对照试验显示，对于某些临床随访良好、具有低风险特征的患者，停用利尿剂是可行的。

　　4. 利尿治疗时血肌酐升高的应对

　　利尿剂治疗过程中血肌酐增加（最多增加0.5 mg / dl）较常见，但并不是所有患者都需要停用袢利尿剂或者减少剂量，尤其是在充血仍然存在的情况下。临床试验数据表明，这种改变通常是短暂的，在充血缓解的情况下，患者的长期预后相似或者更好。

　　5. 利尿剂抵抗的应对

　　利尿剂抵抗即在足够的利尿剂治疗方案的前提下，但利钠的速率/数量仍然不够。长期利尿治疗大大增加了远端肾单位重吸收NaCl的能力，导致利尿效果变差，称为“制动现象”（braking phenomenon）。

　　如何处理利尿剂抵抗呢？袢利尿剂加噻嗪样利尿剂（常用美托拉宗）联合阻滞肾单位可改善利尿效果，但存在电解质紊乱的风险。

　　其他联用的药物包括：

　　（1）乙酰唑胺：ADVOR试验正在进行中；

　　（2）盐皮质激素受体拮抗剂：采用利尿的剂量，例如螺内酯> 50 mg/d（ATHENA-HF试验）；

　　（3）小剂量多巴胺：ROSE-AHF试验；

　　（4）小剂量奈西立肽；

　　（5）托伐普坦；

　　（6）SGLT-2抑制剂。