马依彤团队：新冠肺炎与心血管系统

　　2019年12月，一种新型冠状病毒（SARS-CoV-2）在中国武汉暴发，并迅速蔓延。SARS-CoV-2可通过血管紧张素转化酶2（ACE2）受体感染宿主细胞，从而导致新型冠状病毒肺炎（COVID-19），造成急性心肌损伤或心血管系统的慢性损伤。因此，了解SARS-CoV-2对心血管系统的损害及潜在机制对患者至关重要。

　　SARS-CoV-2和ACE2

　　ACE2是一种锌金属蛋白酶，属于1型跨膜蛋白，在心血管和免疫系统中起着重要作用。ACE2可参与心脏功能以及高血压和糖尿病的发生与发展。除此之外，ACE2还被认为是SARS-CoV和SARS-CoV-2等冠状病毒的功能性受体。

　　SARS-CoV-2通过其棘突蛋白与细胞表面的ACE2受体结合侵犯细胞，ACE2在心脏和肺部高表达，因此SARS-CoV-2主要侵犯肺泡上皮细胞，引起呼吸道症状。部分患者还可出现心血管系统损伤。

　　另外，在心血管疾病（CVD）患者中，SARS-CoV-2感染的症状或更为严重，这可能与CVD患者的ACE2分泌比健康人增加相关。肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂可提高ACE2水平，因此在COVID-19患者中应用RAAS抑制剂进行降压治疗时应尤为谨慎。对于服用ACEI或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）的高血压合并COVID-19的患者，是否应该改用另一种抗高血压药物仍尚存争议，尚需进一步证据证明。

　　急性心脏损伤

　　有报道称，中东呼吸系统综合征冠状病毒（MERS-CoV）可引起急性心肌炎和心力衰竭。SARS-CoV-2与MERS-CoV的致病性相似，病毒感染引发的心肌损伤会加大患者的治疗难度和复杂性。

　　在武汉的41例COVID-19患者中，5例患者发生了SARS-CoV-2相关的心肌损伤，主要表现为高敏肌钙蛋白I（hs-cTnI）水平升高（>28 pg/ml）。在本研究中，5例心肌损伤患者中的4例被送入ICU，提示COVID-19患者的心肌损伤较为严重。ICU内的患者较非ICU患者的血压水平显著升高（平均收缩压：145 mmHg vs. 122 mmHg；P<0.001）

　　在包含138例COVID-19 患者（武汉）的另一份报告中，36例症状严重的患者在ICU内进行治疗。ICU内患者的心肌损伤生物标志物明显高于非ICU内的患者（CK-MB：18 U/l vs. 14 U/l，P<0.001；hs-cTnI：11.0 pg/ml vs. 5.1 pg/ml， P=0.004），提示症状严重的患者通常伴有急性心肌损伤。

　　此外，在国家卫生健康委员会（NHC）报告的COVID-19患者中，部分患者因心血管症状首次就诊。在NHC报告的死亡病例中，11.8%无潜在CVD的患者有严重的心脏损伤，在住院期间的cTnI水平升高或发生心脏骤停。

　　因此，由于在COVID-19进展过程中的全身性炎症和免疫系统紊乱，患者的CVD事件发生率较高。

　　COVID-19患者急性心肌损伤的机制可能与ACE2相关。ACE2不仅在肺部具有高表达性，在心血管系统同样如此。因此，ACE2相关的信号通路在心脏损伤中同样会发挥作用。心肌损伤的其他机制还包括1型和2型辅助性T细胞失衡导致的炎症因子风暴，以及COVID-19引发的呼吸功能障碍和低氧血症。

　　慢性心血管损害

　　一项针对SARS-CoV感染后康复患者进行的为期12年的随访研究显示，68%的患者有高脂血症，44%的患者有心血管系统异常，60%的患者有糖代谢紊乱。代谢组学分析显示，既往SARS-CoV感染者的脂代谢紊乱。与无SARS-CoV史的患者相比，既往SARS-CoV感染者的血清游离脂肪酸、溶血磷脂酰胆碱、溶血磷脂酰乙醇胺及磷脂酰甘油水平均明显升高。

　　然而，目前SARS-CoV感染导致的脂质和糖代谢紊乱的机制尚未明确。由于SARS-CoV-2与SARS-CoV的结构相似，因此这种新型病毒也可能对心血管系统造成慢性损伤，在治疗COVID-19时应注意保护心血管系统。

　　既往CVD患者

　　荟萃分析显示，MERS-CoV感染更易发生在潜在CVD患者中。在症状严重的MERS-CoV感染患者中，50%患有高血压和糖尿病，30%有心脏病。

　　同样，根据《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第四版）》的规定，有合并症的老年患者更易感染SARS-CoV-2，尤其是伴有高血压、冠心病或糖尿病的患者。此外，感染SARS-CoV-2的患者更易出现严重症状。因此，因COVID-19死亡的CVD患者的比例较大。一项研究显示，在症状严重的COVID-19患者中，58%有高血压，25%有心脏病，44%有心律失常。NHC公布的死亡数据显示，35%的COVID-19患者有高血压病史，17%有冠心病病史。此外，资料显示，＞60岁患者较＜60岁患者的全身症状更多，肺炎更为严重。因此，潜在的CVD可加重SARS-CoV-2感染者的肺炎及症状。

　　感染SARS-CoV-2的急性冠脉综合征（ACS）患者往往预后不良。在ACS患者中，心肌缺血或坏死降低了心脏的储备功能。在感染SARS-CoV-2后，更易出现心功能不全，导致患者的病情突然恶化。对于有潜在心脏病的心功能不全患者，SARS-CoV-2感染可能是导致病情恶化和死亡的诱因。

　　此外，还应该关注COVID-19治疗期间与药物相关的心脏损伤，尤其是抗病毒药物应该在监控下使用。在一项纳入了138例COVID-19患者的研究中，89.9%的患者服用了抗病毒药物。然而，许多抗病毒药物可引起心功能不全、心律失常或其他CVD。因此，在COVID-19治疗期间，尤其是在使用抗病毒药物时，必须密切监测患者的心脏毒性。

　　结论

　　目前认为SARS-CoV-2通过ACE2感染宿主细胞，引起COVID-19，造成心肌损伤，但具体机制尚未明确。有潜在CVD的COVID-19感染者的预后不良。因此，在治疗期间应该注意保护心血管系统。