新型冠状病毒肺炎或损伤心肌，发生暴发性心肌炎该如何应对？

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2020-02-14 00:06:55医脉通

　　另外，多位医学专家提到，部分新型冠状病毒肺炎患者的心肌损伤标志物升高，出现了类似于心肌炎的表现。近日，著名心血管病学专家葛均波院士在写给全体学生的一封信中同样提到，有些患者可能存在暴发性心肌炎（FM）或“心碎综合征”的病理过程。根据武汉市卫生健康委员会的通报，新型冠状病毒肺炎患者熊某某（男性，69岁）在入院时便有严重的心肌炎（心肌酶达到正常值20倍，心电异常）、肾功能异常、多脏器功能受损严重。

　　资料显示，FM是最为严重的心肌炎类型，通常由病毒感染引起。其起病急骤、病情进展迅速，患者可很快出现血流动力学异常（如泵衰竭和循环衰竭）以及严重心律失常，并常伴有呼吸衰竭和肝肾功能衰竭，早期病死率极高。那么，对于疑似FM的患者，该如何处理呢？近日，AHA发布的《暴发性心肌炎诊治科学声明》或许能为我们提供一些借鉴。

　　AHA科学声明：疑似FM患者的处理

　　1.FM的症状、体征及早期评估

　　FM的症状和体征可能因炎症或感染的不同而不同，包括心源性休克、呼吸困难、心律失常和胸痛，甚至猝死。早期疑似且血流动力学稳定的患者可进行心电图、胸部X光片等辅助检查。

　　患者应进行静脉血气分析的pH值、乳酸（可快速进行，并迅速获得患者的灌注和通气状态）、完整的血细胞计数、基本代谢指标，以及总胆红素、丙氨酸转氨酶和天门冬氨酸转氨酶等检测，以确定右心衰竭的早期症状。此外，患者还应进行生物标志物（至少包括cTn、和BNP或NT-proBNP）检测，以明确患者是否有心肌壁应力增加和心肌坏死的证据。

　　2.机械辅助支持治疗

　　心源性休克通常为FM患者的最初表现。在其他综述和科学声明（包括近期Circulation发表的《AHA科学声明：心源性休克的当代管理》）中，回顾了对FM的识别以及利用血管活性药物和机械辅助支持治疗进行管理。

　　另外，FM发生心源性休克时，常伴有心律失常，包括房性和室性快速性心律失常、心传导阻滞引起的缓慢性心律失常、晕厥和心源性猝死。欧洲炎性心脏病流行病学和治疗研究显示，18%的疑似心肌炎患者患有心律失常（多为快速性心律失常）。由于运动可诱发心律失常，因此现行AHA和ESC声明均不推荐急性心肌炎患者在炎症持续的情况下参加竞技运动。

　　在不稳定的情况下，患者可能会出现FM。对于心脏骤停和无脉性心律失常患者，应根据现行的《AHA高级生命支持指南》进行初步治疗，以循环、气道和呼吸为重点，为患者提供生命支持。另外，高质量的胸部按压是最近指南推荐的焦点。在急诊室内，患者的管理应向着复苏和稳定探索。

　　对于无救治能力的医院，有必要考虑将患者转诊至三级医院就诊。当患者病情危重时，再转诊治疗或为时已晚，因此早期转诊是心源性休克患者最好的选择。此外，最初的稳定需要血流动力学支持，必要时还需进行呼吸支持，以维持组织灌注和终末器官的氧供。急诊科工作人员应先了解医院资源，若患者出现循环衰竭的早期征兆，但所在医院无法提供高级循环支持，则应考虑将患者转移至具有高级循环支持的三级医院。

　　在设立休克多学科应对小组的患者中，应在多系统器官衰竭开始或恶化前，启动该小组，以制定最恰当的支持方案，并迅速执行。如若可行，可由体外生命支持（ECLS）小组评估可能的ECLS插管及无法转移的不稳定患者的恢复。

　　必要时，ECLS是支持不稳定患者循环、氧合/通气的最快方法。几乎所有FM患者均需要应用血管活性药物或进行临时的机械辅助循环（MCS），来帮助患者到达某个阶段。在这个阶段患者自身的循环或其他更持久的解决方案可维持终末器官的功能。

　　许多中心有床旁经皮ECLS插管并立即进行支持治疗的经验。在无需体外氧合的情况下，许多中心也善于使用经皮双心室辅助装置，从而消除一些与ECLS相关的风险和对氧合器的固有需求。除此以外，这些经皮辅助装置还可提供双心室卸载，从而降低心室壁应力，降低进一步加重炎性心脏损伤的可能性。

　　在FM患者中，较少有随机对照试验评估临时MCS装置的疗效。几个病例显示，一旦患者的循环和终末器官灌注得到充分支持，便可为心脏恢复争取时间。在暴发性淋巴细胞性心肌炎患者中，心脏通常会随时间的推移而自我恢复，在其他免疫介导的FM亚型中，心脏可通过适当的免疫调节疗法恢复。在未恢复或等待心脏移植的患者中，临时MCS装置的应用可在短期内提供支持，维持患者的稳定性。

　　另外，无论患者的发病机制如何，一旦维持稳定，则所有FM和收缩功能障碍的患者均可在神经激素拮抗剂治疗中获益。神经激素拮抗剂和利尿剂是治疗心衰的基础。

　　FM的治疗，中国共识如何推荐？

　　《2017年成人暴发性心肌炎诊断与治疗中国专家共识》推荐“以生命为依托的成人暴发性心肌炎综合救治方案”。

　　1. 严密监护

　　所有FM患者均应严密监护。尽快将患者收至或转至心脏重症监护病房，严密监测心电、血氧饱和度和血压，监测血常规、心肌酶、肝肾功能、电解质、凝血功能、血气等各项实验室指标。

　　2. 积极进行一般对症及支持治疗

　　所有FM患者均应进行对症及支持治疗，主要包括：①绝对卧床休息；②清淡、易消化、富含营养的饮食，少食多餐；③给氧；④改善心肌能量代谢（可给予磷酸激酶、辅酶Q10等），曲美他嗪应用有助于改善心脏功能；⑤补充水溶性和脂溶性维生素；⑥液体补充等。

　　3. 抗病毒治疗

　　病毒性FM患者应尽早进行抗病毒治疗，如给予奥司他韦、帕拉米韦、阿昔洛韦、更昔洛韦等药物。另外，可以试用干扰素进行治疗，尤其是肠道病毒感染者。

　　4. 免疫调节治疗

　　所有FM患者均应尽早给予糖皮质激素和丙种球蛋白进行免疫调节治疗。

　　（1）糖皮质激素

　　糖皮质激素具有抑制免疫反应、抗炎、抗休克、抗多器官损伤等作用，可消除变态反应，抑制炎性水肿，减轻毒素和炎症因子对心肌的不良影响。推荐重症患者，早期、足量使用。可以选用地塞米松10～20 mg静脉推注后，立即给予甲基泼尼松龙静脉滴注使其尽快发挥作用。

　　（2）免疫球蛋白（IVIG）

　　免疫球蛋白具有抗病毒和抗炎的双重作用，一方面通过提供被动免疫帮助机体清除病毒，另一方面通过调节抗原提呈细胞及T辅助细胞功能，减少细胞因子产生，从而减轻心肌细胞损伤，改善左心室功能、减少恶性心律失常发生和死亡。

　　5. 生命支持治疗

　　（1）循环治疗

　　IABP：推荐血流动力学不稳定的FM患者尽早使用IABP进行治疗。

　　体外膜肺氧合（ECMO）：对于血流动力学不稳定的FM患者，应推荐尽早使用ECMO进行治疗。在使用IABP仍然不能纠正或不足以改善循环时应立即启用或直接启用ECMO治疗。ECMO通常与IABP结合使用，可让心脏得到更充分的休息，为其功能恢复赢得时间。

　　（2）呼吸支持

　　呼吸机辅助通气可改善肺功能，降低患者劳力负荷和心脏做功，是FM合并左心功能衰竭时重要的治疗手段之一。

　　呼吸支持有2种方式：①无创呼吸机辅助通气：推荐呼吸困难或呼吸频率＞20 次/min，能配合呼吸机通气的患者使用。效果欠佳或不能适应者，应改为气管插管方式。②气道插管和人工机械通气：呼吸衰竭，尤其是有明显呼吸性和代谢性酸中毒并影响到意识状态的患者必须使用。对于有呼吸急促、血氧饱和度在无创辅助通气下仍不能维持者应积极使用；呼吸急促或费力的患者也应积极使用。

　　（3）血液净化及连续肾脏替代治疗（CRRT）

　　FM患者，尤其是伴有急性左心功能不全的患者，应尽早考虑使用，循环衰竭和休克不是此项治疗的禁忌证。相反其提示病情严重，更需要尽早使用。小样本的临床研究结果表明，免疫吸附疗法（IA）可改善患者的心功能、临床表现、血液动力学参数，并提高运动耐力，降低NT-proBNP水平。此外，IA还可减少心肌炎症反应，在运用蛋白A免疫吸附治疗后，左心室收缩功能得到改善。有条件时推荐尝试使用。

　　6. 休克和急性左心衰竭的药物治疗

　　（1）休克的药物治疗

　　首先给予多巴胺和5%碳酸氢钠治疗，必要时加用小剂量间羟胺治疗，以暂时维持基本生命体征。作为抗休克治疗的一部分，糖皮质激素应尽早、足量使用。

　　（2）急性左心衰竭的药物治疗

　　包括正压呼吸、血液超滤和利尿剂，在心率明显加快时小量使用洋地黄类药物。因患者血压低，应谨慎使用血管扩张剂。

　　7. 心律失常的治疗

　　针对心律失常类型并结合患者血流动力学状况进行相应处理。总体治疗原则为：

　　①快速识别并纠正血流动力学障碍。

　　②血流动力学相对稳定者，应根据临床症状、心功能状态以及心律失常性质，选用适当治疗策略及抗心律失常药物；在心律失常纠正后应采取预防措施，尽力减少复发。

　　③积极改善心脏功能、低血压情况，纠正和处理电解质紊乱、血气和酸碱平衡紊乱等内环境紊乱。

　　④不宜使用β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂等负性肌力、负性频率抗心律失常药物；胺碘酮静脉泵入为首选，但不宜快速静脉推注；快心室率的房颤患者可给予洋地黄类药物控制心室率。

　　⑤心动过缓者应首先考虑植入临时起搏器，无条件时可暂时使用提高心率的药物，如异丙基肾上腺素或阿托品。