新冠肺炎特别时期, 心衰患者应强化长期依从性管理

　　面对新冠肺炎疫情非常时期，近期各地、各级医疗机构已严格限制包括心血管疾病在内的各类疾病非急诊/急症患者的门诊和住院诊治，国家医保局已公告通知门诊慢性病患者增加开药量至3个月， 保证长期足量药物治疗，各地医保局也纷纷发布政策文件呼应。

　　由于心衰患者的治疗和管理是一个长期的过程，停药或用药不规范可能导致心衰明显加重。那么，疫情之间，心衰患者应如何规范药物治疗？本文为您一文理清。

　　01

　　心衰总体预后不理想，

　　原因何在？

　　心衰是各种心脏疾病严重的终末阶段，根据中国医学科学院阜外医院的最新调查数据，估算我国心衰患病率为1.3%，患者数高达1370万。虽然引入了包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂在内的心衰治疗药物，仍约50%患者在诊断5年后死亡。

　　与此相关的是，中国学者调查了慢性心衰患者再住院率现状，发现治疗依从性不佳、用药不合理（如剂量、剂型、疗程不规范）极其常见。

　　过去多个临床研究提示，中断心衰药物治疗如肾素血管紧张素系统阻断剂（RASI）及β受体阻滞剂皆会显著增加患者的死亡风险。

　　但若能改善心衰治疗的长期依从性，则可显著降低再住院和死亡风险。因此多种手段加强健康宣教是必要的，通过院外随访、电话随访等方式，让规律服药贯穿病程始终。

　　另一方面， 剂量滴定在心衰患者的长期管理中具有重要意义，足剂量药物有助于充分抑制神经内分泌激活，改善心脏重构。

　　BIOSTAT-CHF研究已证实，若心衰患者RASI或β受体阻滞剂治疗未达到推荐剂量，亦会显著增加死亡及住院风险。因此对于心衰患者，应积极通过剂量滴定的方式优化调整剂量，尽可能达到靶剂量或患者最大可耐受剂量。

　　02

　　ARNI进入国家医保，

　　心衰规范化治疗药物再添新利器

　　自2020年1月起， 血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）--沙库巴曲缬沙坦钠片已正式进入国家医保目录，可以同时针对心衰发生发展的两大机制——利钠肽系统（NPS）和肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS），发挥双重抑制作用，从而发挥改善心室重构、扩张血管、降低交感神经系统活性等多种对心衰患者有益的治疗作用。

　　研究显示其可较依那普利（ACEI）降低心衰患者心血管死亡和心衰住院风险达20％，心源性猝死风险达20％，也成为了中国、美国及欧洲心脏学会各大指南一类推荐的优选心衰治疗药物。

　　研究同样显示，与依那普利相比，沙库巴曲缬沙坦钠片有助于降低患者因心功能恶化需至门诊就诊强化治疗风险达16%、因心功能恶化需急诊就诊风险34%，更好助力患者安心度过这段非常时期，减少门急诊及住院需求。

　　03

　　ARNI应用贯彻三步走原则，

　　帮助患者更好自我管理

　　在临床应用中，沙库巴曲缬沙坦钠片规范治疗亦显得必不可少，应贯彻以下三大原则。

　　第一、及早起始，及早获益：

　　2019年欧洲心脏病学会（ESC）心衰协会专家共识指出，沙库巴曲缬沙坦钠片可替代ACEI/ARB，作为心衰患者的起始治疗药物。 急性失代偿性心衰患者（包括新诊断患者）， 住院稳定后起始沙库巴曲缬沙坦钠片，相比ACEI治疗组，第8周时NT-proBNP水平显著降低29%，心衰再住院及死亡等临床终点风险下降46%。对于门诊心衰症状不明显的患者， 及早由ACEI转换使用沙库巴曲缬沙坦钠片1个月后，住院风险显著降低。由此可见，早期用药、早期控制，可以给心衰患者带来更早期的获益。

　　第二、积极滴定，目标剂量：

　　高剂量沙库巴曲缬沙坦钠片抑制神经内分泌激活及心室重构的效果更佳，滴定至靶剂量策略值得推荐。研究证实，沙库巴曲缬沙坦钠片治疗剂量越高，逆转患者心脏重构的获益更显著（图2）。另也有真实世界研究显示， 接受低剂量治疗的患者有降低心衰住院次数的趋势，其中最高剂量治疗组，心衰住院事件可达到显著减少。

　　第三、长期坚持，持续获益：

　　坚持治疗至少一年， 持续改善心脏重构， 更可大幅降低心衰住院和死亡风险。纳入逾八千例患者、大规模的PARADIGM-HF研究中位随访时间长达27个月，结果提示采用沙库巴曲缬沙坦钠片长期治疗，显著降低患者心衰住院和死亡风险（图3）。此外，次级分析结果显示， 停止用药者较坚持用药者，心血管死亡风险和全因死亡风险分别上升13倍。由此可见，长期坚持治疗是改善患者预后的更重要举措。

　　04

　　新冠肺炎疫情特别时期，

　　加强心衰患者自我管理

　　第一、积极预防和治疗感染：

　　在新冠肺炎疫情特别时期，按照国家卫健委所提出的预防措施，做好新冠肺炎的预防；同时对于普通感冒等其他感染也要积极防治，任何类型的感染都是心衰恶化的主要因素之一。

　　第二、加强心衰患者自我管理：

　　包括记录不适症状和可能诱因，如呼吸困难，水肿等；记录血压和脉搏；每日测量体重（固定时间），维持正常体重（患者或家属有经验可适量增减利尿药）；按医嘱服药；适当低盐饮食，限制饮水及饮料；戒烟限酒；适量活动；病情有变化可在网上门诊咨询或诊治，病情明显加重到医疗机构急诊。

　　综上所述，心衰药物的长期依从性是治疗获益的基石，而目标剂量是心衰患者获得最大获益的保证， 两者与再住院和死亡风险的改善息息相关。

　　心衰治疗的新药沙库巴曲缬沙坦钠片，应保持着及早起始、积极滴定、 贯彻始终的治疗理念，病房、门诊皆可尽早启用， 积极滴定至目标剂量后，应长期坚持，保护心衰患者持续获益。在这举国抗疫的特殊时刻，让我们知行合一，给心衰患者规范、优化的治疗，筑起一道坚固的防病长城。