联合抗栓治疗哪些人群获益更多？COMPASS主研带您深挖数据背后的故事

　　心血管疾病，是立于人类健康面前的一堵高墙。

　　在本次的中欧抗凝学院专家巡讲中，我们邀请到了COMPASS研究的主要研究者，来自麦克马斯特大学的John Eikelboom 教授来深入解读联合抗栓治疗的研究结果。

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　　预防血栓形成，

　　抗栓治疗至关重要！

　　目前，预防主要不良心血管事件的治疗策略包括生活方式干预和药物治疗。然而，仅靠经典药物治疗，并不能有效降低血栓形成风险，而卒中或其他系统性栓塞事件一旦发生，患者将面临极高致残甚至死亡风险。因此，运用抗栓药物成为新的治疗方向。

　　在最新的2019年ESC指南中就指出，利伐沙班（2.5mg bid）联合阿司匹林可降低慢性冠脉综合征（CCS）心血管不良事件的发生，COMPASS研究提供了有力证据。

　　02

　　双药联合，

　　减少近四分之一总体心血管事件

　　COMPASS研究是一项大型双盲临床试验，共纳入来自33个国家的27395名稳定性动脉粥样硬化患者（CAD或PAD），其中纳入了1086名中国患者。

　　受试者被随机分入利伐沙班（2.5 mg 一天两次）+阿司匹林（100 mg 一天一次）组、利伐沙班组（5 mg 一天两次）和阿司匹林组（100 mg 一天一次），结果显示，在经过23个月的随访后，阿司匹林+利伐沙班组相较于单药组，心血管死亡、卒中或心梗的主要终点事件发生率出现显著差异。

　　研究结果显示，利伐沙班+阿司匹林组主要终点事件发生率更低（利伐沙班+阿司匹林组4.1% vs阿司匹林组5.4%，HR=0.76，95% CI：0.66–0.86，p < 0.001），曲线在1.5年处出现明显分离。

　　相比阿司匹林单药组，联合利伐沙班减少了近四分之一的总体心血管事件，包括22%的心血管死亡事件、42%的卒中事件、心梗+猝死+心脏停搏的复合终点减少了19%（HR=0.81 95%CI：0.69-0.95）。

　　此外，对于缺血性和出血性脑卒中患者，相比阿司匹林单药治疗，利伐沙班单药即可使首次事件风险降低31%，利伐沙班+阿司匹林联合用药则更胜一筹，相对风险降低49%。对于高脑卒中风险的动脉粥样硬化患者，利伐沙班使用即获益。

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　　针对高危患者，

　　单药与联合谁的获益更多？

　　COMPASS研究还通过多个亚组分析解决了一个重要问题：什么样的患者可以从利伐沙班+阿司匹林治疗中取得最大获益？

　　比利时的Vanassche团队进行的亚组分析显示，随着危险因素的增加，累积风险曲线越来越陡峭，同时，利伐沙班+阿司匹林治疗组的曲线也与阿司匹林组出现更明显的分离，这也意味着，患者心血管危险因素越多，利伐沙班+阿司匹林治疗获益越大。

　　而对于心梗患者，利伐沙班+阿司匹林治疗对比双抗血小板治疗（DAPT），在心血管死亡（32% vs 15%）、卒中发生率（39% vs 19%）和全因死亡率（26% vs 无显著改善）上，利伐沙班+阿司匹林治疗获得了远高于DAPT的治疗成果。

　　此外，COMPASS研究证实，无论缺血风险如何，利伐沙班+阿司匹林与阿司匹林的相对获益一致，合并轻/中度心衰、糖尿病或CKD的患者（缺血风险更高）获益更大。

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　　证据充足，

　　获指南优先推荐

　　基于COMPASS等研究，利伐沙班作为抗栓药物加入《ESC 2019 CCS管理指南》。指南推荐对于出血风险不高但缺血事件高危的患者，或至少有一个适度增加的缺血事件风险的患者，应考虑在阿司匹林基础上增加一种抗栓药物用于长期二级预防。

　　最后，Eikelboom教授总结，利伐沙班联合阿司匹林的方案用于慢性CAD患者，除非反复发生出血事件，否则建议持续联合抗栓治疗。对于反复出血的患者，则应根据个体情况考虑是否重启联合抗栓治疗。