JACC：吗啡减弱氯吡格雷抗血小板作用，对心血管事件有何影响？

　　长期以来，吗啡一直被推荐用于缓解急性冠脉综合征（ACS）患者的胸痛症状。机制研究显示，吗啡可减弱口服二磷酸腺苷（ADP）受体阻滞剂的抗血小板作用。但是，这种相互作用的临床意义是有争议的，既往研究得出的结论并不一致。根据EARLY ACS试验的新数据，在接受冠脉造影以及氯吡格雷治疗的非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者中，与未使用吗啡的患者相比，使用吗啡患者的缺血事件发生率更高。该研究结果于1月28日发表于Journal of the American College of Cardiology。

　　研究概要

　　巴西圣保罗大学医学院的Remo H.M. Furtado等研究者分析了EARLY ACS试验中5，438例接受氯吡格雷治疗的NSTE-ACS患者，其中11.3％的患者在早期使用了吗啡；3，462未接受氯吡格雷治疗的患者作为阴性对照组。

　　在接受氯吡格雷治疗的患者中，与未使用吗啡的患者相比，使用吗啡患者的主要终点（96小时死亡、心梗、复发缺血或血栓栓塞紧急治疗）发生率更高（aOR = 1.40; 95% CI， 1.04-1.87; p = 0.026）。

　　使用吗啡患者的30天死亡或心梗风险有升高趋势（aOR = 1.29; 95% CI， 0.98-1.70; p = 0.072），主要是由最初48小时驱动的（aHR = 1.54; 95% CI， 1.07-2.23; p = 0.021）。

　　在未接受氯吡格雷进行预处理的患者中，使用吗啡对主要结局（aOR = 1.05; 95% CI， 0.74-1.49; P for interaction =0.36）或30天死亡/心梗（aOR = 1.07; 95% CI， 0.77-1.48; P for interaction =0.46）没有影响。该组的结果表明，吗啡本身不是有害的。

　　该研究表明，NSTE-ACS患者同时使用氯吡格雷和吗啡时，缺血事件发生率更高。当氯吡格雷与吗啡或其他阿片类药物同时使用时，应考虑在最后一次使用阿片类药物6-8小时后再服用氯吡格雷，以充分发挥其治疗性血小板P2Y12抑制作用。

　　在ACS患者疼痛的药物治疗中，临床中的选择并不多。其他阿片类药物能否替代吗啡呢？PACIFY试验是一项随机安慰剂对照试验，结果显示芬太尼减弱了替格瑞洛的作用，并且在择期PCI期间导致了更多的心肌损伤。因此，研究者担心这种相互作用可能是所有阿片类药物的类效应。另一项研究PERSEUS试验，拟入组56名接受直接PCI的ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，评估吗啡和芬太尼对替格瑞洛抗血小板作用的影响，主要终点为血小板反应性。期待更多研究结果的公布。