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AHA更新心脏骤停后肾上腺素的应用推荐,争议不再?

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2020-01-18 13:59:15医脉通

  多年来,肾上腺素(EPI)在心脏骤停中的应用一直存在争议。早期EPI相关的研究(包括使用大剂量EPI),显示自主循环恢复率(ROSC)有所改善,但未能改善随后的生存率或神经功能恢复。事实上,在接受大剂量EPI或累积剂量较大的EPI时,患者的神经功能会轻度恶化。

  之后,放弃了大剂量EPI的使用,但自2015年以来,美国心脏协会(AHA)一直坚持应用常规剂量的EPI(1mg每3-5min,IV),并给予IIb类建议(可能有用),尽管许多人认为没有足够的证据支持EPI的使用。

  2019年11月14日,AHA更新了高级心脏生命支持(ACLS)的相关要点,在文中除涉及其他主题外,还讨论了EPI在心脏骤停中的应用。在新推荐中,将EPI在心脏骤停中的使用提高到了Ⅰ类推荐。AHA亦再次强调,不建议使用大剂量EPI。

  对于EPI的时机,AHA建议心律不稳定的患者尽快注射肾上腺素。然而,对于可电击复律心律(shockable rhythm)的患者,AHA建议首选除颤治疗,在最初的除颤失败后再考虑使用EPI。

  EPI相关争论仍在继续

  将EPI的推荐由IIb类提高到I类主要是基于Perkins等进行的一项随机研究的结果。该研究在院前心脏骤停的患者中,对比了EPI和安慰剂的疗效。

  在这项研究中,EPI组的ROSC更好(36.3% vs. 11.7%),住院生存率也更好(23.8% vs. 8.0%)。研究的主要结局显示,EPI的获益更佳:30天时,患者的存活率在EPI和安慰剂组分别为3.2%和2.4%(P=0.02,存活率OR=1.39;NNT=112)。

  然而,没有证据表明,在出院时EPI组较安慰剂组有更好的神经系统获益(EPI组2.2%,安慰剂组1.9%),并且EPI组伴严重神经功能损伤(改良Rankin评分4-5分)的生存率明显高于安慰剂组(31.0% vs. 17.8%)。

  不支持在心脏骤停中使用EPI的学者指出,截止目前,尚没有很好的证据证明EPI有利于脑恢复,而神经系统恢复是我们应该寻求的最重要结局。事实上,Perkins研究小组的一项研究前调查显示,对于公众来说,神经系统的恢复比存活率更重要。非随机数据表明,EPI的累积剂量与神经功能恶化相关。需要质疑的一点是,AHA是如何基于Perkins试验将EPI的推荐级别由IIb类提高到I类。

  在另一方面,支持在心脏骤停时使用EPI的患者指出,在脑功能恢复时,首先必须保证患者存活,这一点EPI可以做到。在Perkins试验中,EPI使用的中位时间为21min,这是一个没有自发循环的相当长的时间。即使在心脏骤停时间稍长的患者中,EPI也可提高生存率。显然长时间心脏骤停可损伤大脑,但尚没有真正令人信服的数据表明,EPI可导致神经系统的恢复恶化。

  我们应该将幸存者的神经功能预后更差归咎于EPI使用吗?

  关于EPI在心脏骤停后使用的争论仍在继续。以下是对相关数据和AHA更新的一些看法。

  ➤对于心脏骤停后的非可电击复律心律患者,EPI或为最佳治疗,但尚需进一步研究证实。

  ➤在存在可电击复律心律的患者中,在心脏骤停后使用EPI的优先级低于及时地除颤治疗。

  ➤在心脏骤停后的前15min,给予EPI或有助于患者存活和神经功能的恢复,但20min后的EPI累积剂量或有害,但尚需进一步研究证实。

  ➤根据现有文献,我不认为在心脏骤停时给予EPII级推荐是合理的。

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