抗心律失常药物治疗——杨艳敏教授解读最新中国房颤指南

　　心房颤动（房颤）是一种高发疾病，指南强调应对房颤进行整体管理，包括心室率和节律控制、抗凝治疗、射频消融和生活方式干预等。国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院杨艳敏教授对《心房颤动：目前的认识和治疗建议（2018）》中抗心律失常药物治疗的部分进行了解读。

　　房颤节律 vs 室率控制

　　1. 节律控制的定位

　　众多临床试验结果表明，室率控制或节律控制在心血管终点事件方面无显著差异。

　　2016年ESC房颤管理指南指出，迄今为止，所有有关节律控制的课题在终点事件方面的结果都是中性的。目前，节律控制的指征是在室率控制后仍有症状的患者用于改善症状。

　　2. 药物维持窦律策略再审视

　　随机临床试验存在患者选择偏倚，如仅纳入具有治疗意愿的患者，其中包括较多维持窦律失败的患者。而且，随机临床试验的随访时间均偏短，有研究显示节律控制组直到第五年才体现出临床获益。

　　此外，抗心律失常药物（AAD）成功维持窦律比例较低，且维持窦律改善临床结局被AAD的毒副作用所稀释。患者若能维持窦律，则能改善临床结局。

　　因此，维持窦律策略之所以未显示出优势，本质在于尚缺乏真正安全、有效的节律控制策略。

　　3. 房颤导管消融与AAD（CABANA）研究

　　房颤的导管消融治疗取得了迅速的发展，一些小规模临床试验如CACAF、RAAFT、APAF及4A等研究结果表明，导管消融比传统药物治疗大幅减少房颤复发的可能性。但是，导管消融对生存率及卒中、生活质量及医疗花费的影响还缺乏大规模临床证据。

　　CABANA研究是一项由美国国立卫生研究院（NIH）发起的多中心前瞻性随机、开放标签临床研究，旨在比较导管消融与AAD治疗对房颤死亡率、卒中、生活质量及医疗花费的远期影响。于2009年11月至2016年4月入选了2204例阵发性或持续性房颤患者，按1：1比例随机分组进行消融或药物治疗（室率或节律控制），平均随访48个月。

　　结果显示，射频消融组在降低复合终点方面不优于药物治疗，但ITT分析结果显示，导管消融优于药物治疗。在维持窦律方面，导管消融比药物治疗更有效。

　　4. 节律控制是否可以降低心血管事件？

　　2018年美国心脏协会（AHA）发表的房颤负荷科学声明强调，仅用有或无房颤来描述太过片面，应重视房颤负荷对患者临床结局的影响。

　　尽管目前我们仍没有确凿证据证实维持窦律降低卒中风险和死亡率，对于症状性房颤仍采用节律控制。但是，正在进行中的研究拟进一步寻找证据。

　　EAST-AFNET 4研究已入选超过2500例患者，旨在评价应用AAD或导管消融早期、全面节律控制与常规治疗相比是否能降低不良心血管事件。

　　房颤节律控制

　　1. 2010年ESC房颤指南

　　➤经过室率控制症状不能耐受，EHRA≥2分（I，B）

　　➤房颤相关的心衰，为改善症状（IIa，B）

　　➤有症状的年轻患者，不排除导管消融的可能，选择节律控制作为初始治疗（IIa，C）

　　➤继发于缺血、甲亢等基础疾病的房颤，这些因素已经纠正，可以考虑节律控制（IIa，C）

　　2. 2014年AHA/ACC/HRS房颤指南

　　➤房颤相关持续症状是节律控制最强指征

　　➤心率控制困难

　　➤年轻患者

　　➤心动过速心肌病

　　➤首次发作房颤

　　➤患者意愿

　　3. 心房颤动：目前的认识和治疗的建议-2018

　　房颤转复为窦性心律的方式有自动复律、药物复律、电复律及导管消融。对于血流动力学稳定的新近发生的房颤（通常指房颤持续时间1周内）患者，药物复律可先于电复律。药物转复新近房颤有效率50%，而对持续性房颤则疗效较差。

　　对于伴有严重血流动力学障碍的房颤，电复律是首选方法。

　　药物复律的建议：

　　Ⅰ类：①无缺血性或结构性心脏病病史的患者，推荐氟卡尼、普罗帕酮作为房颤的复律药物（证据级别A）；②缺血性和/或结构性心脏病患者，推荐胺碘酮作为房颤的复律药物（证据级别A）。

　　Ⅱa类：①无缺血性或结构性心脏病病史的患者，推荐伊布利特作为房颤的复律药物（证据级别B）；②经选定的近期发作的房颤且无明显结构性或缺血性心脏病的患者，经安全性评价后，可考虑单次口服氟卡尼或普罗帕酮（"口袋药"方法）用于患者自我复律（证据级别B）。

　　Ⅱb类：维纳卡兰用于伴有轻度心衰（心功能Ⅰ级或Ⅱ级）、冠心病、左心室肥厚房颤患者的转律（证据级别B）。

　　Ⅲ类：①地高辛和索他洛尔用于药物复律（证据级别A）；②院外应用奎尼丁、普鲁卡因胺、丙吡胺进行药物复律（证据级别B）；③多非利特在院外使用（证据级别B）。

　　复律前后的抗凝治疗建议：

　　Ⅰ类：

　　①对房颤或房扑持续≥48 h或时间不详的患者，至少在复律前3周和复律后4周应用华法林（INR 2.0~3.0）或NOAC抗凝（证据级别B）；

　　②对房颤或房扑持续≥48 h或时间不详伴血流动力学不稳定者，需立即复律，应尽快启动抗凝，建议使用肝素或使用低分子肝素（证据级别C）；

　　③所有房颤患者在复律后是否需长期抗凝治疗，取决于血栓栓塞风险的评估结果（证据级别C）；

　　④当计划早期转复时，应行TEE检查，如排除心脏内血栓则可提前复律（证据级别B）；

　　⑤经TEE发现血栓的患者，应有效抗凝至少3周（证据级别C）。

　　Ⅱa类：

　　①每次房颤或房扑复律前应尽快启动肝素或NOAC抗凝治疗（证据级别B）；

　　②已明确房颤持续<48 h的患者，可在没有TEE的情况下直接复律（证据级别B）。

　　房颤心室率控制

　　心室率控制是目前房颤管理的主要策略，也是房颤治疗的基本目标之一，通常可明显改善房颤相关症状。临床医生应根据患者基础疾病、全身情况和患者意愿选择治疗策略。

　　房颤心室率控制包括急性心室率控制和长期心室率控制。对于需急性心室率控制的房颤患者，应评估心室率增快的原因，根据患者临床特征、症状、LVEF和血流动力学特点选择合适药物。长期心室率控制方法包括长期口服药物控制心室率以及房室结消融+永久性心脏起搏器植入。

　　β受体阻滞剂可作为所有房颤患者的一线治疗药物。

　　非二氢吡啶类钙离子拮抗剂具有负性肌力作用，应避免用于左心室收缩功能不良及失代偿性心衰患者。

　　胺碘酮具有诸多潜在器官毒性及药物相互作用，限制了其在心室率控制中的长期应用价值，仅作为其他药物联合治疗控制心室率不佳时的备选药物。

　　小结

　　最后，杨艳敏教授指出：

　　房颤节律控制和心室率控制仍需个体化处理；

　　减少房颤负荷从而降低不良心血管事件已初见端倪；

　　虽然抗心律失常药物总体地位不高，但仍是不可或缺的辅助治疗；

　　此外，一些新作用靶点的药物值得期待。