2019年心血管预防这些新方法、新理念，你知晓了吗？

　　近日，Eur Heart J回顾了2019年在心血管疾病预防领域的进展，主要涉及流行病学、血脂、糖尿病和高血压。一起来看一下吧！

　　预防观念演变

　　目前，动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）一级预防的风险评估主要是基于对多种风险因素的评估，以及在没有糖尿病、遗传性血脂异常或高血压等高危疾病时整体风险的评估。通常，可在特殊时间测量这些指标，以预测患者的短期风险（10年风险），并制定相应的干预措施（生活方式和药物治疗）。

　　基因组学的进展或有助于识别遗传上的易感个体，并认识到持续暴露于低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高血压、吸烟时的危害性。

　　现在健康系统已开始从疾病治疗向疾病预防转化，如图2。该目标的核心是从短期风险评估转为终生风险评估，并在早期实施预防战略。

　　行为和环境因素

　　1遗传学

　　目前，已有来自英国生物银行的大量数据，尚缺乏非欧洲人群的数据。

　　在某种程度上，行为可能具有遗传基础。孟德尔随机分析显示，影响教育程度的遗传变异与晚年的健康生活方式相关，进而可影响冠脉疾病风险。

　　2营养

　　（1）红肉

　　目前，关于红肉摄入建议的数据存在矛盾。观察性研究表明，加工肉类有潜在的致癌风险。某些研究显示，加工或未加工的红肉摄入与心血管疾病死亡率、糖尿病或癌症之间的相关性非常低。作者认为，由于目前证据的强度低，推荐建议弱，因此可维持已有习惯。值得注意的是，最新研究表明，长期摄入红肉与甲胺N-氧化物（TMAO）增加相关，而TMAO与心血管风险增加相关，但尚需大型研究验证。

　　（2）碳水化合物

　　碳水化合物对ASCVD风险影响的数据相互矛盾，因此推荐建议不同。PURE研究显示，高碳水化合物摄入量与总死亡风险高相关。NHANES分析显示，低碳水化合物饮食与过多总体和特定死亡率相关。近期发表的研究显示，碳水化合物摄入量与死亡率之间呈U型关系。作者认为，无论是蛋白质、碳水化合物，还是脂肪，饮食过度注重单一营养素的摄入均会对健康产生不利影响。建议选择各种来源的全食，避免极端主义。

　　3体重

　　腹部/内脏（躯干）较高与ASCVD风险相关，较高的腿部脂肪时，预测的风险较低。未来研究将探究脂肪分布不良的潜在机制，以及脂肪分布与动脉粥样硬化的关系。

　　4睡眠时间

　　PURE前瞻性研究数据显示，每日6-8h的总睡眠时间与最低的死亡风险和主要心血管事件相关。

　　5吸烟

　　Framingham心脏研究显示，5年内戒烟者较现在吸烟者的心血管疾病风险降低39%。电子烟对健康的影响尚不确定。

　　6运动

　　无论增加何种强度的体力活动，减少久坐，均可大幅度降低过早死亡风险。然而，如何转化为患者护理和个体化的培训建议仍是目前面临的挑战。

　　7噪音、污染和工作情况

　　目前，人们越来越认识到环境和健康之间的联系。研究表明，与空气污染无关，道路交通、飞机和铁路噪音均与心肌梗死相关。作者认为，关于空气污染对心血管疾病影响的研究未充分校正噪音影响，或高估空气污染对心血管健康的影响。

　　瑞典和丹麦的大型队列研究显示，在工作中被欺凌可增加59%的ASCVD风险。

　　血脂异常

　　2019年，几项临床试验探究了血脂异常的新型治疗方案，以改善LDL-C、富含甘油三酯的脂蛋白和脂蛋白（a）相关的ASCVD风险。这些新型治疗方案将有助于未来更有效、更有针对性的管理脂蛋白相关风险，如图3。

　　高血压

　　1血压测量

　　研究（130万人）显示，收缩压（SBP）和舒张压（DBP）均为心梗、缺血/出血性卒中的独立预测因素，但SBP的影响更大。SBP、DBP和事件的联系独立于治疗阈值 （≥140/90 vs. ≥130/80 mmHg），支持最近指南中推荐地更积极主动地管理高危患者的高血压。IDACO研究显示，即使在校正了其他办公室和动态血压后，24h及夜间SBP高也与死亡和心血管事件风险高相关，进一步佐证了近期指南推荐的动态血压监测（ABPM）。

　　2高血压治疗

　　（1）药物治疗

　　目前，治疗高血压的新型疗法尚无较大进展，但越来越多地关注多药联合使用，甚至作为起始治疗。最近，WHO将固定剂量的抗高血压复合制剂加入基本药物清单，以解决中低收入国家在高血压治疗和控制方面的问题。

　　现在，越来越多的证据支持夜间服用抗高血压药物更有效。Hygia Chronotherapy试验证实，与早晨服药相比，睡前服药组可更好地控制血压，降低睡眠时血压，且可降低患者的心血管死亡、心梗、心衰或卒中等风险。

　　（2）器械疗法

　　去肾交感神经（RDN）治疗是通过阻断肾交感神经，来长期控制高血压的一种方法。但目前尚未明确射频消融、超声波、酒精化学消融在RDN治疗高血压中的疗效，及哪种技术更具有优越性。

　　糖尿病

　　目前，糖尿病的患病率逐渐上升。据估计，全球已有近4.25亿人受糖尿病影响，截止2045年或增长至6.29亿人。新型治疗方案的提出或为糖尿病治疗带来新希望：从先前以血糖管理为中心转变为以预防心脏并发症为中心，《2019 ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南》便是最好的证明。

　　根据最新试验结果，2019年指南推荐胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RAs）和钠-葡萄糖协同转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂而非二甲双胍作为2型糖尿病、ASCVD及心血管高危/极高危患者（如靶器官损伤或伴有多种危险因素的患者）的一线用药。在已经服用二甲双胍的患者中，应加入GLP1-RAs 和SGLT2抑制剂，以降低患者的心血管风险（从以降低血糖为中心的管理方法转变为以预防心血管疾病为中心的管理方法）。

　　2019年，有几项重要研究发布。REWIND试验随访5.4年显示，与安慰剂相比，杜拉鲁肽可显著减少主要不良心血管事件12%。DECLARE-TIMI 58试验结果显示，与安慰剂相比，达格列净可使既往心梗的2型糖尿病患者的主要不良心血管事件（MACE）相对风险下降16%。近期发表的荟萃分析表明，无论患者是否已有心血管疾病，SGLT2抑制剂均可降低心衰住院或心血管死亡的复合事件终点，并对肾脏疾病的进展有益；但MACE事件的降低仅在ASCVD患者中明显。

　　炎症和血栓形成

　　CANTOS试验首次证明了炎症靶向治疗可降低既往疾病患者的心血管结局。然而，权衡最终成本、治疗时间、疗效和安全性等问题后，尚未发现白细胞介素-1β（IL-1ß）拮抗剂的进展。炎症的间接靶向药物甲氨蝶呤未显示出获益。COLCOT试验显示，在近期心梗的患者中，低剂量秋水仙碱可降低广泛的复合心血管事件终点，包括血运重建，但秋水仙碱使用者腹泻和肺炎的发生率较高。

　　此外，阿司匹林在二级预防时有净获益（心血管获益大于出血风险）。然而，在一级预防中，每避免一次非致命性心梗，就会额外发生2.5次大出血事件，且在5年内无死亡获益。因此，ESC指南并不推荐使用阿司匹林进行一级预防。