ARNI类药物治疗心衰，越早越好——住院患者的最佳治疗时机是“现在”

　　研究介绍

　　在这项多中心、随机、双盲试验中，881例患者接受了为期8周的沙库巴曲/缬沙坦（97/103mg，每日两次）治疗或血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）依那普利（10mg，每日两次）。其中，832名患者继续进行了为期4周的PIONEER-HF开放标签延长期研究，在此过程中患者进行沙库巴曲/缬沙坦（sacubitril/valsartan）治疗。

　　所有患者均因急性失代偿性HFrEF入院，并且达到了血流动力学稳定。患者近期未使用ACEI或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）进行治疗，平均年龄为61岁，女性占27.7%。整个试验队列中，黑人患者的比例较高（35.7%）。患者的基线特征。

　　来自杜克临床研究所的Adam DeVore博士等指出，对于继续服用沙库巴曲/缬沙坦的射血分数降低的心衰（HFrEF）患者，在4周的延长期内，NT-proBNP可进一步降低17.2%（95%CI：-3.2到-29.1）。在为期8周的主要研究中被随机分配进行依那普利治疗的患者，在延长期进行沙库巴曲/缬沙坦治疗后，NT-proBNP降低了37.4%（95%CI：-28.1至-45.6；P<0.001）。在整个12周的随访中，从一开始便服用沙库巴曲/缬沙坦的患者较从第8周才开始服用的患者的心衰再住院率和心血管死亡率低（13% vs. 18.1%，HR=0.69，95% CI ：0.49-0.97 ）。

　　此外，在试验中，从依那普利转为沙库巴曲/缬沙坦的患者的安全事件发生率与继续服用沙库巴曲/缬沙坦的患者相似。

　　专家评论

　　来自芝加哥西北大学范伯格医学院的Jane Wilcox博士在随刊评论中指出，这项研究进一步告诉我们，现在是对心衰住院患者处方沙库巴曲/缬沙坦的最佳时机。

　　Wilcox博士指出，乍一看，DeVore等的研究好像是渐进的。这项二次分析的父项研究并非针对临床终点，而是针对生物标志物的减少；因此在该项开放标签的延长期研究阶段出现的临床事件减少决不能被夸大。

　　尽管如此，其对沙库巴曲/缬沙坦较为认同。她认为，无论心衰的病因是什么（非缺血性 vs. 缺血性），是否进行背景药物治疗，ARNI均与降低射血分数相关。目前看来，已达到血流动力学稳定的ADHF住院患者也可在ARNI治疗中获益。

　　在临床实践中，尽早应用沙库巴曲/缬沙坦可能会减轻心衰的总体负担，但我们必须从过去吸取教训，继续向前迈进，并将ARNI作为新前沿。PIONEER-HF的主要发现是，ADHF患者在接受沙库巴曲/缬沙坦治疗后病情稳定，并且比依那普利的疗效更好。

　　研究者表示，这是一项限制性的二次分析，并非PIONEER-HF试验中的所有参与者均参与到了扩展研究阶段，并且延长期研究阶段相对较短。

　　Wilcox哀叹道，尽管越来越多的证据表明，ARNI较标准治疗更有效，但符合条件的患者处方沙库巴曲/缬沙坦的较少。其主张应该更好地理解ARNI的使用障碍。这些使用障碍可能包括从业者对沙库巴曲/缬沙坦不熟悉，沙库巴曲/缬沙坦是否在医院的处方中，对住院时间的担忧，报销问题和安全问题。