3个经典病例，帮你掌握高血压肾病诊治！

　　高血压常与肾病紧密联系在一起，高血压患者中，慢性肾脏病（CKD）屡见不鲜。为什么高血压会伤肾？怎样预防高血压所致肾损伤？

　　不久前的第二届心血管代谢综合征大会暨第一届中国预防心脏病学大会上，北京大学人民医院王鸿懿教授把这些问题都讲明白了~

　　01

　　高血压是怎样伤肾的？

　　高血压是肾脏损伤的罪魁祸首之一。高血压会造成肾小球损伤，导致蛋白尿出现，而蛋白尿又会进一步损伤肾脏，导致肾小球滤过率（eGFR）下降。

　　肾脏损伤还会引起自身肾素-血管紧张素系统和交感神经系统兴奋，造成血压升高。因此，高血压和肾损伤互为因果，形成恶性循环，最终甚至会发展为肾衰竭。

　　高血压导致蛋白尿产生的机制主要有两方面，一是肾小球滤过屏障损伤，导致蛋白滤出过多；二是肾小管重吸收障碍，使滤过的蛋白无法吸收。

　　肾小球“高灌注、高滤过”是高血压伤肾最核心的病理生理机制。高血压早期阶段GFR尚属正常；出现肾损伤后GFR增高，处于“高灌注、高滤过”状态；随着病情进展，肾小球结构改变、GFR下降，肾损伤进入不可逆阶段。

　　白蛋白尿是肾脏损伤的早期标志，也是全身血管内皮细胞受损的标志，持续进展，可导致冠心病、卒中和终末期肾病等疾病发生。因此，高血压患者必须及早预防和控制白蛋白尿，以达到改善预后、避免靶器官损害的目的。

　　02

　　尿白蛋白怎么测，降压目标是多少？

　　2013欧洲高血压学会（ESH）/欧洲心脏病学会（ESC）指南指出：

　　所有高血压患者均应测定血清肌酐，并计算GFR（I，B）；

　　所有高血压患者均应使用试纸法测定尿蛋白（I，B）；

　　推荐使用点尿法测定尿微量白蛋白/肌酐比（I，B）。

　　王鸿懿教授介绍，尿微量白蛋白的测定主要有以下4种方法：

　　24h尿白蛋白测定；

　　放免法晨尿白蛋白测定

　　试纸法晨尿白蛋白测定；

　　随机尿白蛋白/肌酐。

　　研究显示，尿白蛋白/肌酐可代替24h尿白蛋白评估肾脏早期损害。部分基层医院若无法检测尿白蛋白/肌酐，可使用试纸法判断肾脏损伤情况（标准为晨尿白蛋白≥20 mg/dl），但需要多次检测，以避免误差。

　　除了尿白蛋白数值，GFR也是评估肾功能、判断CKD分期的重要指标。血肌酐的测定方法有苦味酸法、酶法等，目前认为酶法测定血肌酐，使用CKD-EPI公式估算GFR是最适合我国居民的GFR评估方法。

　　2012年KDIGO指南结合了GFR和白蛋白尿两个指标来评估肾功能及CKD分期，此方法对患者阶段性治疗及预后评判有更好的指导意义。

　　研究显示，严格控制血压可以明显延缓肾损伤进展。血压控制得越好，肾功能损伤进展也就越慢。王鸿懿教授团队研究发现，使用药物控制血压，尿蛋白水平会显著下降；降压达标比起未达标能够进一步降低尿蛋白水平。可见，降压达标是关键。

　　至于降压药物的选用，含有肾素-血管紧张素系统抑制剂（RASI）的治疗方案减少尿蛋白作用更强，推荐高血压蛋白尿患者使用RASI，如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。

　　2018年中国高血压指南指出：

　　CKD患者的降压目标：无白蛋白尿者为＜140/90 mmHg（I， A），有白蛋白尿者为＜130/80 mmHg（IIa， B）；

　　建议18~60岁的CKD合并高血压患者在血压≥140/90mmHg时启动药物降压治疗（I， A）；

　　CKD合并高血压患者的初始降压治疗药物应包括一种ACEI（IIa）或ARB（IIb），单独或联合其他降压药，但不建议ACEI和ARB两药联合应用（I， A）。

　　03

　　3个病例，掌握高血压肾病的治疗

　　不同阶段的高血压肾病有不同的治疗目标，王鸿懿教授通过3个真实病例为我们展示了高血压肾病患者的临床诊疗策略。

　　病例1

　　病例概况：46岁男性患者，高血压病史12年，血压150/92 mmHg（1级高血压），eGFR正常，尿白蛋白/肌酐为33mg/g（轻度白蛋白尿）。

　　治疗目标：更好地控制血压（目标血压＜130/80mmHg），逆转肾损害。

　　治疗策略：降低系统血压，减少肾脏高灌注、高滤过。

　　治疗方案：使用大剂量RASI，联用钙离子拮抗剂（CCB）/利尿剂。

　　病例2

　　病例概况：24岁男性患者，发现高血压6年，血压200/136mmHg（3级高血压）。患者尽管年轻，但已出现严重心肾损害：心界扩大；血红蛋白110g/L，尿常规蛋白++++，血肌酐354μmol/L，eGFR仅19ml/min，24h尿蛋白高达4.72g；B超示肾实质弥漫性病变。

　　治疗目标：延缓心肾损伤，预防心脑不良事件。

　　治疗策略：缓慢降低系统血压，同时需保证器官灌注。

　　治疗方案：CCB+β受体拮抗剂+利尿剂。

　　病例3

　　病例概况：66岁男性患者，血压180/90 mmHg（3级高血压），血肌酐826μmol/L，尿蛋白3.3 g/d，已开始血液透析。

　　治疗目标：预防心脑不良事件发生，减少致残、致死。

　　治疗策略：不再考虑肾功能保护，主要保护心脑等重要脏器。

　　治疗方案：限盐、控制干体重；所有降压药物皆可用，如ARB或ACEI；CCB+β受体拮抗剂+α受体拮抗剂。

　　小  结

　　高血压是CKD最重要的危险因素之一，高血压与肾损伤互为因果；

　　所有高血压患者都应评估eGFR和尿微量白蛋白；

　　早期发现、早期干预，是逆转、延缓高血压肾损害的关键；

　　初始降压治疗应包括一种ACEI或ARB，可单独使用或联合其他降压药，但不建议ACEI与ARB联合应用。