什么人适合导管消融？这篇文章全说清楚了！

　　由上海交通大学医学院附属新华医院、上海交通大学心律失常诊治中心等单位主办心脏节律论坛2019，上海市房颤中心联盟年会2019于12月6日在上海交通大学医学院附属新华医院拉开帷幕。

　　来自同济大学附属东方医院心血管内科和心律失常中心的杨兵教授带来了题为《房颤合并心衰的导管消融治疗》的学术分享，从流行病学、病理生理、临床试验以及指南推荐四个方面对房颤合并心衰消融治疗做出梳理，今日特将精彩报告整理后以飨读者。

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　　心衰和房颤，一对“难兄难弟”

　　早在2003年，刊登在 Circulation（《循环》杂志）的研究就曾对房颤和心衰患者进行分析，研究发现：初诊房颤（AF）患者有26%同时伴有慢性心衰（CHF），后续有16%会出现HF（心衰）；而在初诊CHF者中，有24%存在AF，后期有17%会出现AF。

　　因此研究认为，AF和HF是一对“难兄难弟”，两者常常会共同发展并互相促进。事实上，AF和HF常常伴行的现象绝非偶然，两疾病高发人口特诊相似：均随年龄增长发病率增加；两疾病危险因素相同：高血压、糖尿病、心梗、心瓣膜病以及心肌疾病均可导致AF和HF。有研究进一步对患者预后进行分析，发现在因HF住院患者中合并持续性AF者预后更差。

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　　AF+HF=恶性循环

　　前文提到，AF和HF患者人口特征和危险因素高度一致。但更重要的是，在一定程度上AF和HF互为因果：心衰会引发左心房压力升高、交感神经激活，从而导致心房扩大、心房肌功能丧失以及心脏传导系统损伤，久而久之就会造成心房心肌和电重构。

　　此时，房颤的出现会进一步促进或维持这一恶性循环，房颤会导致进一步造成左房收缩功能丧失和房室失同步，进而造成血流动力学障碍影响冠脉血供，进一步降低射血分数，也让心衰进一步恶化。

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　　指南肯定+临床研究证实：射频消融处理HF合并AF大有可为

　　目前，针对心衰合并房颤依然应在明确病因后积极针对病因治疗，在此基础上的药物治疗和非药物治疗在临床上得到了广泛应用。

　　药物治疗方面：β受体阻滞剂、胺碘酮、ACEI/ARB以及多菲利特的效果都已经在临床应用中得到了肯定；在非药物治疗方面：射频消融治疗、心脏再同步治疗以及房室结消融+起搏治疗也得到了广泛的应用。

　　2016年欧洲心脏病学会指南在HF合并AF患者的急性和慢性期管理中，肯定了射频消融治疗在恢复正常心脏节律中的地位：推荐有症状AF合并HF患者在行长期节律控制时可根据患者选择采用胺碘酮或导管消融的方式（证据等级分别为IA和IIaB）。

　　2019年，AHA/ACC/HRS在2014年房颤患者管理指南的基础上做出了更新，肯定了导管消融在维持窦律中的有效性，认为有症状的AF合并HFrEF患者可考虑采用导管消融方式处理AF，此举有助于降低死亡率以及因HF的再入院率。

　　在临床研究方面，早在2004年发表在《新英格兰医学杂志（NEJM）》上的一项前瞻性病例对照研究对有症状且药物治疗无效的房颤患者进行了导管消融治疗。

　　房颤患者根据是否存在CHF被分成两组：CHF组中患者NYHA处于II或III，LVEF≤40%；无HF组选取与CHF组年龄、性别和AF类型相匹配的非HF患者与之匹配。

　　随后，研究者对患者进行了术后1、3、6、12个月的随访，监测左心室射血分数（LVEF）、左心室（LV）直径、患者症状、运动能力改善以及生活质量资料。

　　研究显示，80%患者中在术后可维持稳定窦律，且CHF组中有72%患者的LVEF恢复至正常范围。这证明：对于合并器质性心脏病者，成功实施射频消融仍可以改善其左室功能。

　　这一研究结果使人振奋，此后也陆续有10余项临床研究关注了使用导管消融治疗HF伴AF的结果。其中，发布在《NEJM》的CASTLE-AF多中心开随机对照研究就对比了在HF合并AF患者中使用导管消融相较于药物治疗对病死率的影响。

　　研究入选标准包括：有症状的阵发性或持续性房颤；药物治疗失败或≥1次不耐受或不愿意使用抗心律失常药物（AAD）；LVEF≤35%；NYHA评分≥II级。

　　该研究的主要终点为全因死亡率或心衰恶化住院的复合终点事件。次要终点为全因死亡率、心血管相关死亡率、脑血管意外、心衰恶化住院、心血管原因意外住院、全因住院率、室速/室颤次数、房颤负担、无房颤间隔、LVEF、运动耐量以及右室起搏比例等。

　　在平均37.8个月的随访过程中，消融组的主要终点事件发生率较药物组更低（28.5% vs. 44.6%，HR0.62；95%CI0.43～0.87，P=0.007），次要终点事件中的全因死亡率以及心衰住院率，消融组较对照组也有显著降低。

　　CAMERA-MRI研究同样关注了心功能不全和AF患者中使用导管消融较药物控制节律的优劣。该研究最终纳入了66例持续性房颤伴特发性心肌病（LVEF≤45%）患者，经心脏磁共振（CMR）评估LVEF和钆增强评估心室纤维化后随机分为导管消融组（n=33）和药物治疗组（n=33）。

　　消融治疗包括肺静脉隔离和左房后壁消融，观察基线与治疗6个月后的LVEF变化。结果显示：导管消融组患者左心功能出现明显改善，左心射血分数出现显著提高，其中尤以CMR检测心衰纤维化阴性的病人对导管消融的反应更佳。

　　研究者认为：在持续性房颤合并不明原因左室收缩功能下降的病人中，“心律失常介导的心肌病”可能被低估，在此情况下，对该部分人群性导管消融可以更好的条LVEF并改善心肌重塑。

　　除了前文提到了这些研究结果，目前仍有4项评估射频消融治疗HF合并AF疗效的临床研究尚在进行中。

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　　哪些病人更适合导管消融？

　　CAMERA-MRI研究提到：心衰纤维化阴性的病人对导管消融的反应更佳。

　　因此，首先建议年龄较轻、纤维化程度较低的患者尝试采用导管消融治疗；其次建议心房和左心室容积尚未失代偿者考虑导管消融治疗；最后，尤其推荐心肌病病因为房颤的患者采用导管消融的方式恢复窦律，通过导管消融可以在病因层面解决房颤所致的心肌病。

　　小  结

　　随着人口的老龄化，临床上心衰合并房颤人数日趋增加；

　　HF和AF互为因果，两者恶性循环；

　　射频消融是治疗HF合并AF患者的一种手段，其方式应个体化；

　　心导管射频消融术（RFCA）有可能对各种类型心衰病人均有效；

　　心动过速性心肌病（心衰）可能是RFCA最佳适应人群；

　　RFCA可改善患者左室收缩功能，提高生活治疗并改善预后。