AHA科学声明：老年患者的CCU护理，之前的护理模式可能错了

　　老年综合征：区分老年和年轻患者的常见医疗挑战

　　1.谵妄与认知功能障碍

　　➤由于疾病的压力及CCU环境的不稳定性，谵妄在CCU中较为常见，尤其是在与年龄相关的认知功能改变的患者中。

　　➤目前的CCU护理模式或可无意中诱发谵妄。

　　➤目前已有预测和识别谵妄的工具，但仍然需要预防和治疗谵妄及相关结局的新措施和方法。

　　2.虚弱

　　➤虚弱与老年人的心血管疾病（CVD）相关，且与CCU内CVD高风险和进行CVD治疗相关。不断恶化的虚弱和进行性损伤及残疾是老年患者的长期风险。目前仍需探究如何将虚弱评分更好地纳入CCU，预防甚至扭转虚弱也是CCU的护理目标之一。

　　➤虚弱的CVD患者通常具有较差的结局，这或与基线CVD、药物和手术耐受性差，以及身体因素（功能下降、易跌倒和认知障碍）相关。

　　3.合并症

　　➤在老年CVD患者中，合并症较为常见，常导致临床症状恶化。

　　➤临床医生应致力于解合并症对CCU护理的影响，并针对老年综合征制定新的治疗方法。疾病特异性的护理策略或可无意中对许多老年患者的合并症产生不良影响。

　　4.多重用药

　　➤在CCU中，多药应用可不同程度地影响老年患者。

　　➤不良事件可能与药物作用过程中，与年龄相关的生理变化，以及与药物-药物、药物-疾病的有害作用相关；器官功能障碍可影响药物的吸收、代谢或排泄。

　　➤ CCU当前的护理模式或可增加老年患者发生多药应用相关损伤的可能性。

　　CCU或为老年CVD患者内在风险的催化剂

　　1.不动、卧床及后果

　　➤不动、卧床、后天性肌肉无力和褥疮在CCU内较为常见，或可使老年急性CVD患者的老年综合征恶化。       

　　2.热量摄入不足

　　➤尽管老年急性CVD患者的最佳热量摄入尚处于研究中，但肠内营养可预防黏膜萎缩，保护肌肉，还可以预防废用性萎缩。

　　3.其他CCU风险

　　➤CCU内的环境和护理文化与典型的老年护理方法明显不同，许多老年患者在CCU内可能会不知所措。

　　急性CVD老年患者的管理

　　1.肺栓塞

　　➤在老年患者中，最常见的CVD治疗通常较为复杂。尽管许多传统的治疗原则仍然适用，但还应考虑老年综合征相关的治疗和管理。

　　➤尚需更多研究来将传统的CCU临床标准与老年人群的复杂性相结合。

　　CCU的临床决策、护理目标及伦理问题

　　1.生命终结和共同决策

　　➤共同决策、临终关怀和姑息治疗可补充入CCU的护理，并加强老年急性CVD患者的管理。

　　➤姑息治疗的疗效已被证明，其在CCU中的使用仍然严重不足。

　　CCU概念的演变：过渡护理、多学科团队、CCU后护理

　　➤老年综合征经常被认为是CCU护理的基本方面，建议将这些风险因素纳入评估和管理方法，以实现更好的结局。

　　➤过渡小组、多模式策略和预防性护理可以与CCU准则相结合，以加强对老年人群的护理。

　　临床知识差距与研究方向

　　➤对每位患者实行全面的治疗策略，符合老年综合评估（CGA）评分，仍然是CCU老年患者护理的重要目标。

　　➤虚弱和认知功能下降，包括慢性和动态状况（急性加重），均为疗效较重要的修饰因素。认识老年综合征是选择最可能成功，且最符合个体化护理的最关键的第一步。

　　➤虚弱、认知功能下降和其他老年问题通常会因CCU的环境影响而恶化，从而发生CCU获得性虚弱、体重降低、谵妄，及其他有害表现。在老年CCU患者中，老年综合征的惰性和急性加重突出了探究CCU动态护理模式的必要性。

　　专家评论

　　关注患者的整体状况

　　声明撰写小组主席，来自约翰·霍普金斯大学医学院的Abdulla A. Damluji博士表示，由于人口老龄化，目前CCU内的患者通常为合并多种共患疾病和老年综合征的老年人群，从而导致CCU的管理更加复杂化。对于这类老年患者而言，在进行管理时，不仅要关注其心脏状况，也应同时关注患者的其他问题。

　　Damluji博士指出，目前的CVD疾病指南不能完全适用于合并多种复杂综合征的老年患者，如虚弱和认知功能下降的患者。这份科学声明中的推荐是基于年轻人的试验而制定的，而不是总能轻易推断出老年患者的情况。另外，也需要认真考虑合并多种复杂问题的老年患者是否有必要进行某些心脏手术或治疗。

　　心脏病专家并非受过专业训练的老年病学家，不知道如何管理复杂的老年病症状。通过这份声明，可以提高人们对心脏病和老年病的认识，并将这两个领域结合起来。对于合并老年综合征的急性CVD老年患者，考虑患者的整体健康状况，而非仅关注其急性CVD事件，可能有利于实现最佳结局。

　　Damluji表示，对于认知功能衰退的老年易感患者，CCU的环境至关重要，且可能导致谵妄。例如，患者经常会经历导致情绪和身体迷失的因素，如明亮的灯光、过度的噪音、新起用的药物、导尿管、饮食变化、睡眠中断和如厕。谵妄则是一种注意力和认知功能急性障碍的状态，通常发生在重病期间，可增加院内死亡率。

　　部分要点解析

　　Damluji博士表示，降低镇静剂的使用剂量或有助于缓解老年患者谵妄的发生。然而，在这种情况下，尚需进行更多研究，以充分了解在发生急性CVD的情况下，该如何进行更好地治疗。

　　在科学声明中指出，CCU内患者的卧床时间延长，而这对所有年龄段的患者均有害。对于CCU内虚弱的老年患者，卧床时间可明显加重其虚弱。长期卧床还会使肌肉力量和骨密度进一步恶化，还可能导致药物耐受性差，增加跌倒风险，使心脏功能减弱，并导致褥疮的发生。让患者尽早下床，或有助于患者解决虚弱问题。鼓励患者进行适当运动，有减少虚弱，提高步行能力，减少在CCU内的住院时间等众多获益。

　　在声明中强调，CCU内的老年患者平均服用12种不同的处方药物，不良反应的发生风险，以及药物-药物、药物-疾病的相互作用增加。对此，Damluji博士等建议适当中断或停用某些药物。

　　声明还建议，使用较大的钟表、日历、收音机、电视和电话等重新定向装置（reorientation devices）来增强环境、听觉和视觉的认知刺激，以减少CCU内谵妄的发生。重新定向措施还包括直呼患者姓名、反复询问患者在哪里，以及发生了什么。助听器、眼镜的使用，以及家庭照片中记忆线索的提示也有所帮助。

　　另外，由于饮食能量的摄入量较低，因此建议实施喂养计划，尽早给予肠外营养，以获得更好的能量平衡。

　　最后，Damluji表示，尽管实施缓慢，但近年来AHA及其他组织均强调将老年综合征纳入老年CVD护理。为每位患者提供全面的护理策略仍然是改善老年患者CCU护理的重要目标。