胸痛原因那么多，我该如何诊断和鉴别？

　　胸痛是急诊就诊最常见的原因，患者的临床表现差异大，导致胸痛的病种繁多，严重者危及生命。那么，对于胸痛患者，该如何进行诊断和鉴别诊断？一起来看一下吧！

　　胸痛的原因

　　1. 心血管系统疾病

　　➤冠心病（STEMI、NSTEMI）

　　➤心绞痛

　　➤急性非特异性心包炎

　　➤主动脉夹层

　　2. 肺脏疾病

　　➤自发性气胸

　　➤肺栓塞

　　➤肺炎

　　➤肺癌

　　3. 胸膜胸壁疾病

　　➤胸膜炎

　　➤肋软骨炎

　　➤胸壁神经病变

　　4. 消化系统疾病

　　➤胃食管反流性疾病

　　➤消化道溃疡

　　➤食道肌肉痉挛

　　5. 肌肉骨骼原因

　　➤扭伤和损伤

　　6. 精神原因

　　➤抑郁

　　➤焦虑

　　➤惊恐发作

　　急诊问诊程序

　　问诊时，除了患者的年龄以外，还应包括以下几点：①疼痛的部位和放射；②疼痛的性质；③疼痛诱发及加重的因素；④疼痛的时限；⑤疼痛的频度；⑥疼痛缓解的因素；⑦疼痛的伴随症状。

　　1. 发病年龄

　　➤青少年发病：多见于流行性胸痛、心肌炎

　　➤青壮年发病：多见于胸膜炎、肺炎、自发性气胸、心肌炎等

　　➤中老年发病：多见于冠心病、肺癌、主动脉夹层、胸膜间皮瘤等

　　2. 疼痛部位

　　➤心前区疼痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、夹层主动脉瘤等

　　➤胸骨后疼痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、心包炎、心肌炎、食管疾病、纵膈疾病等

　　➤一侧胸痛：多见于肺炎、胸膜炎、肺癌、气胸、膈下脓肿、带状疱疹等

　　➤后背痛：多见于脊柱疾病、夹层动脉瘤、胆囊炎等

　　➤放射痛：多见于心绞痛、急性心肌梗死、夹层动脉瘤等

　　3. 疼痛性质

　　➤阵发性、发作性疼痛

　　➤持续性痛

　　➤刀割样、针刺样剧痛

　　➤胀痛、闷痛、酸痛

　　➤压榨样疼痛

　　4. 发病缓急

　　➤骤然起病：多见于夹层动脉瘤、气胸、胸外伤等

　　➤突然起病：多见于急性心肌梗死、肺栓塞、食管破裂

　　➤慢性起病：多见于肺炎、胸膜炎、心肌炎、心包炎、肺癌

　　5. 疼痛时限

　　➤瞬间或15秒之内：多见于肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛

　　➤2~10 min：多见于心绞痛

　　➤10~30 min：多见于不稳定心绞痛

　　➤30 min~数小时：见于急性心肌梗死、心包炎、主动脉夹层、带状疱疹、肌骨骼痛等

　　6. 发病诱因及缓解因素

　　➤劳累、饮食、情绪激动诱发：多见于心绞痛、急性心肌梗死

　　➤与咳嗽、深呼吸有关：多见于胸膜疾病、胸部肌肉及肋骨疾病

　　➤吞咽诱发：多见于食管及纵膈疾病

　　➤运动后减轻：多见于心脏神经症

　　➤休息和含服硝酸甘油减轻：见于心绞痛

　　➤转动身体疼痛加剧：见于脊神经后根疾病所致

　　7. 伴随症状

　　➤胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克：见于急性心肌梗死、主动脉夹层、主动脉瘤破裂或肺栓塞

　　➤胸痛伴咳血：见于肺栓塞、支气管肺癌

　　➤胸痛伴发热：见于肺炎、胸膜炎、心包炎

　　➤胸痛伴呼吸困难：提示病变累及范围较大，如急性心肌梗死、肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、纵隔气肿

　　➤胸痛伴吞咽困难：见于食道疾病

　　➤胸痛伴叹气、焦虑或抑郁：见于功能性胸痛

　　急诊检查要点

　　1. 体格检查

　　➤生命体征：血压、四肢脉搏、呼吸、体温

　　➤皮肤：湿冷？

　　➤颈部：颈静脉怒张？异常搏动？气管位置？

　　➤胸廓：单侧隆起？皮肤改变？触痛压痛？

　　➤肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音

　　➤心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音

　　➤腹部：压痛（剑突下、胆囊区）？

　　➤下肢：单侧肿胀？

　　2. 辅助检查

　　➤血常规

　　➤D-二聚体

　　➤心肌坏死标志物

　　➤便潜血

　　➤血气分析

　　➤心电图、X线

　　➤心脏超声、腹部B超

　　➤主动脉螺旋CT、核磁共振成像（MRI）

　　➤冠状动脉CT造影（CCTA）、冠状动脉造影（CAG）

　　胸痛的分类和鉴别

　　按起病病程分类，胸痛可分为急性胸痛（突发）和慢性胸痛（反复发作）。急性胸痛按严重程度又可分为致命性胸痛和非致命性胸痛，致命性胸痛包括：急性冠脉综合征（ACS）、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸等。

　　按病因分类，胸痛可分为心血管源性胸痛和非心血管源性胸痛。

　　1. 急性心肌梗死

　　➤症状：突然发生，胸骨后中上段，剧烈持久逐渐加重的疼痛，常伴有出汗、恐惧，休息或含硝酸甘油不能缓解

　　➤病史：多有反复胸闷、胸痛病史

　　➤体征：皮肤湿冷、心音低顿，可有奔马律和心脏杂音

　　➤辅助检查：心电图、心肌酶、肌钙蛋白有特异性演变

　　➤处理：再灌注治疗（溶栓、PCI、CABG）、基础治疗

　　2. 主动脉夹层

　　➤高血压：70%远端主动脉和36%近端主动脉

　　➤胸背部或转移性疼痛，与夹层延伸的途径一致（17%）

　　➤脉搏异常：50%近端主动脉和15%远端主动脉

　　➤心脏杂音：32%主动脉反流

　　➤低血压、脉搏消失：夹层累及头臂动脉，假性低血压

　　➤心肌缺血或心肌梗死10%

　　3. 肺栓塞

　　➤症状：突然出现剧烈胸痛、呼吸困难、咯血、晕厥

　　➤病史：肢体制动病史、高凝倾向

　　➤体征：血压低、颈静脉怒张，可听到胸膜摩擦音

　　➤辅助检查：血气分析PaO₂降低，D-二聚体、pCTA、选择性肺动脉造影可以确诊

　　➤处理：抗凝、扩容、溶栓（rtPA）、介入治疗

　　4. 气胸（张力性气胸）

　　➤症状：突然发生撕裂或刀割样胸痛，岁深呼吸加剧，部位较局限，严重呼吸困难，恐惧

　　➤病史：常有用力或屏气的病史

　　➤辅助检查：PaO₂降低，胸部X线可确诊

　　➤处理：紧急胸穿抽气，胸腔闭式引流