谢良地专访：高血压合并糖尿病的危害及治疗

　　高血压和糖尿病常常合并存在，对心脑血管的危害具有协同效应。高血压是糖尿病心血管和微血管并发症的重要危险因素，而糖尿病一旦合并高血压，将明显增加心脑血管事件的发生风险。那么，对于高血压合并糖尿病的患者，应采取的降压目标值是多少？在用药选择方面又需要注意哪些呢？在第三十届长城心脏病学会议（GW-ICC）上，医脉通就相关问题对福建医科大学附属第一医院谢良地教授进行了专访。

　　高血压患者合并糖尿病的流行情况及危害

　　一直以来，高血压的患病率总体呈现增高的趋势。最近一次调查（2015年）显示，高血压的患病率已接近30%。实际上，作为心脑血管病的危险因素，高血压往往不是单独存在的。相关研究显示，中国有80%以上的高血压患者合并有两个以上的危险因素，其中大概有30%会合并糖尿病或糖代谢功能异常。相应地，糖尿病患者中也会有50%以上会合并高血压。

　　早在Framingham研究就已发现，高血压患者合并危险因素越多，发生心血管疾病的风险越高。而糖尿病本身就会带来心脑血管的损害，且其对血管的损害与高血压很相近，通过造成血管内皮的损伤，从而造成靶器官的受损，甚至功能衰竭。糖尿病主要影响的器官包括心、脑、肾、眼底及外周动脉等，当糖尿病合并高血压后，其对靶器官造成的损伤程度会呈现倍数增加，比如对心、脑及外周动脉的损伤程度会增加2倍，对眼底及肾脏的损伤会增加7.2倍。

　　2018版《中国高血压防治指南》中，在心血管风险评估和分层内容部分将糖尿病进行了更为细致的区分，无并发症的糖尿病和有并发症的糖尿病所来的心血管风险是不同的。因此，只要是高血压合并了糖尿病，其发生心脑血管疾病的风险会显著增加。

　　高血压合并糖尿病患者的降压目标值

　　高血压合并糖尿病患者的治疗主要包括三个方面：一是控制血压；二是控制血糖；三是控制同时存在的危险因素，包括吸烟、肥胖、高血脂等。

　　谈到降压目标值，首先要清楚降压治疗的目的。高血压患者降压治疗的目的是通过降低血压，有效预防或延迟脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、肾功能不全等并发症发生；有效控制高血压的疾病进程，预防高血压急症、亚急症等重症高血压发生。

　　关于高血压合并糖尿病患者的降压目标值，目前公认的是＜130/80 mmHg，老年和冠心病患者为＜140/90 mmHg。中国高血压防治指南、中华医学会糖尿病分会指南、美国高血压指南、美国ADA指南及欧洲ESC指南对降压目标值的设定略有不同，且近十年来，经历了多次血压目标设定的变迁。

　　血压目标值的变迁与临床研究的结果有很大关系，大致可分为三个阶段：

　　第一阶段：UKPDS研究显示，在2型糖尿病患者中，血压与心血管事件的关系是血压越低，心血管事件越少，收缩压120 mmHg的心血管事件率最低。同年HOT研究也发现对于舒张压治疗目前90 mmHg和85 mmHg组，舒张压治疗目标80 mmHg组的心血管事件明显下降，中风下降尤为明显，在2型糖尿病亚组中有同样的趋势。

　　第二阶段：ACCORD-BP和INVESR研究结果的分析使得人们对各指南中2型糖尿病的降压目标中收缩压＜130 mmHg提出了质疑，因此，各指南又重新将2型糖尿病收缩压的目标调整至140 mmHg。但强化降压能减少糖尿病肾病这一点在很多大型临床研究中均得到证实。

　　第三阶段：近期的SBP强化降压干预试验SPRINT研究显示，对于具有心血管高危险因素的人群，将收缩压将至120 mmHg以下，可以明显减少心血管事件和死亡风险，其糖尿病亚组也呈现同样的趋势。但其测量血压的方式是门诊自动血压测量仪测量，与其他试验都不相同，且该研究的事后分析和登记研究还存在矛盾的地方，其试验结果还有待商榷。

　　总的来说，根据目前的临床研究结果和指南推荐，高血压合并糖尿病患者的降压目标为＜130/80 mmHg。但对于该目标值的推荐还缺乏有力的临床试验支持，将来需要一项或多项适用于糖尿病患者原始终点的随机、双盲、对照的临床试验来确定具体的降压目标。

　　高血压合并糖尿病患者的用药选择

　　目前高血压指南中对高血压患者用药都做了明确的推荐，推荐级别也由原来的首选药物或一线使用药物更新为推荐使用药物。谢良地教授表示，对于一般的高血压患者来讲，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）、钙离子拮抗剂（CCB）、利尿剂及β受体阻滞剂等都可以作为降压药物推荐使用。

　　对于高血压合并糖尿病的患者，根据现有的临床资料和科学研究结果，更推荐使用对肾功能有保护作用的ACEI和ARB类降压药物。此外，对于这类患者，指南往往会推荐联合用药，比如ACEI或ARB类降压药联合钙离子拮抗剂，也就是指南中提到的“A+C”方案，会为患者带来更大获益。