2型心肌梗死，有无阻塞性CAD差别竟如此之大

　　对于2型心肌梗死，目前主要是治疗导致心肌缺血和需氧-供氧失衡的潜在疾病，包括容量调节、血压管理、输血、心率控制和呼吸支持。然而，2型心肌梗死或非缺血性心肌损伤的治疗，可独立于潜在的诱发性因素，尚需更深入地了解这种心肌损伤是否，以及如何导致独立于诱发性触发因素的不良临床结局。

　　进一步降低LDL-C可使心肌梗死患者获益

　　急性冠状动脉综合征（ACS）多被认为是1型心肌梗死事件，尽管进行降脂治疗，但未来的主要心血管不良事件（MACE）和死亡风险仍升高。通常认为，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的减少会导致斑块重塑，从而降低斑块破裂的脆弱性。

　　前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）的出现，为LDL-C的进一步降低（降低至他汀类药物和/或依折麦布无法到达的水平）提供了机会。因此，对于使用最高耐受剂量的他汀类药物和/或依折麦布，但LDL-C仍未达标的ACS患者，可选用PCSK9抑制剂治疗。对于不耐受他汀或有他汀禁忌证的患者，可单用PCSK9或联合依折麦布使用。

　　ODYSSEY预先指定分析：降脂治疗可降低CAD相关的2型心肌梗死风险

　　近期，PCSK9抑制剂在反复缺血性心血管事件中的有利作用在ODYSSEY试验中得到证实。该试验中，共纳入了18924例近期发生ACS，且LDL-C升高的患者。尽管患者进行了强化他汀治疗，但使用PCSK9抑制剂阿利库单抗（alirocumab）的疗效仍明显优于安慰剂。试验人群主要是≥ 40岁的冠心病患者，患者曾因ACS住院（83%有心肌梗死，17%有不稳定心绞痛），并在随机分组前的1-12个月内进行冠状动脉血运重建。

　　在试验注册时，未对心肌梗死进行分型。然而，在一项预先指定的分析中，White等根据心肌梗死的类型对阿利库单抗进行评估，研究结果发表于Eur Heart J。

　　研究发现，随访2.8年，首次发生2型心肌梗死患者的年龄较大，肾小球滤过率较低，更有可能有高血压、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病的病史，以及外周动脉疾病，或恶性疾病；但与随机分组后首次发生1型心肌梗死事件的患者相比，2型心肌梗死患者不太可能吸烟。

　　数据显示，阿利库单抗可显著降低首次心肌梗死的发生率（P=0.003），包括1型心肌梗死（P=0.032）和2型心肌梗死（P=0.025）的发生率。其他类型心肌梗死的发生率较低，无法进行有意义的统计学评估。

　　研究结果首次表明，降脂治疗可以降低CAD相关的2型心肌梗死风险。因此，使用阿利库单抗进一步降低LDL-C至他汀类药物时代无法到达的水平，可能是ACS后1型和2型心肌梗死的重要预防性治疗策略。

　　ODYSSEY预先指定分析的局限性

　　在研究中，首发心肌梗死的类型由临床终点事件判定委员会（CEC）预先判定，并根据心肌梗死通用定义（UDMI）进行分类。然而，CEC有近50位成员组成，在缺乏明确标准的情况下，不能排除如此多的评判员可能会影响分类，尤其是2型心肌梗死的分类。当从许多角度进行考虑时，很难保持判断的一致性，更何况即使训练有素的评判员也很难就心肌梗死的分型达成一致。在SWEDEHEART试验中仅为64%，且基本上这一领域的文献均存在异质性。

　　从这项研究中，很难看出由供需失衡导致的异常是某一特定事件的原因或反应。此外，血管造影可能并非总是决定性的，因为血栓可能发生在1型或2型心肌梗死的事件中，而急性病变则存在于稳定CAD患者中。

　　明确在没有急性心肌缺血的情况下评判员发现的心肌肌钙蛋白浓度增加的频率信息，或有助于诊断心肌损伤而非心肌梗死。在ODYSSEY试验的所有患者中，CAD的存在恰恰表明了，并非每次心肌肌钙蛋白浓度的升高都是由于心肌梗死所致。例如，也可能存在因传染病、心衰或肾脏疾病引起的增加。通过报告这类数据，将有助于临床医生了解这一点，且对有这种想法的人有用。

　　结语

　　尽管如此，正如在ODYSSEY试验中观察到的降脂治疗数据，对不同心肌梗死类型的评估将增加识别新危险因素的机会，并且其或可成为新的治疗靶点。

　　CAD的存在具有重要的预后意义。截至目前，越来越多的证据表明，明确有或无梗阻性CAD的2型心肌梗死患者之间的区别可能具有重要的治疗意义。

　　ODYSSEY分析的数据提示，尽管目前尚未确定LDL-C的阈值，CAD患者仍应进行积极的降脂治疗。另外，在2型心肌梗死的治疗中，除明确CAD的重要性外，还需要了解导致诊断异质性的疾病群，以及一致的标准。