高血压合并血脂异常的治疗

　　专家介绍：

　　余静

　　教授、主任医师，博士，博士研究生导师。兰州大学第二医院心内科主任、心脏病学系党总支书记。

　　现任中国高血压联盟常务理事，中国高血压联盟甘宁青高血压联盟主席、中国医师协会高血压病专业委员会委员，中国医师协会心力衰竭专业委员会常务委员。中华医学会心血管专业委员会高血压学组委员。中华预防医学会心脏病预防与控制专业委员会委员。国家心血管病中心心力衰竭质控委员会委员，国家心血管病中心高血压专病医联体副理事长及甘肃中心主任委员；国家心血管病中心心力衰竭医联体甘肃中心主任委员。中国医疗保健国际促进委员会血管疾病高血压分会委员， 中国医疗保健国际促进委员会高血压专业委员会委员，中华老年医学会高血压专业委员会委员，中国医师协会高血压专业委员会继发高血压筛查诊断技术推广项目暨ChinaPAPS研究专家指导委员会委员，中国心脏病联盟心血管疾病预防与康复学会甘肃联盟第一届副主任委员，甘肃省老年医学学会第一届心血管专业委员会副主任委员，“心力衰竭国际学院”特聘导师，中国医疗保健国际交流促进会高血压分会“靶器官保护、血压管理学组”委员，中国医师协会高血压专业委员会老年高血压工作委员会（学组）第一届委员会委员，中国医师协会高血压专业委员会高血压相关代谢工作委员会（学组）委员。

　　高血压是我国最常见的心脑血管疾病的危险因素。在我国随着人民生活水平的提高，人口老龄化社会的到来，高血压的患病人数逐年增加，患者已近三亿。最重要的一个特点是，多数高血压患者合并有血脂异常，二者合并出现显著增加动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的发生风险，包括脑卒中和冠心病。高血压和高脂血症是冠心病的共同危险因素，高血压伴血脂异常同时也会导致脑血管疾病发病率增加，在我国脑卒中的发病率仍然呈不断增长的态势，对我国人民的生活质量及生存造成严重的影响，对社会、对家庭形成了沉重的负担，因此对高血压合并高脂血症这一部分患者的管理受到了医学界的高度重视。

　　首先让我们看一下什么是高血压和血脂异常，高血压也称为血压升高，是血液在血管中流动时对血管壁造成的压力值持续高于正常的现象，高血压常被称为“无声大杀手”，大多数患者可在无任何症状的情况下发病，根据2018年《中国高血压防治指南》，高血压定义为在未使用降压药物的情况下，即诊室收缩压（俗称高压）≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，如果换做既往明确诊断为高血压，目前正在使用降压药物，血压低于140/90mmHg，也应诊断为高血压。

　　根据最新版《中国成人血脂异常防治指南》，血脂异常通常指血清中胆固醇和／或甘油三酯水平升高，因为脂质不溶或微溶于水，必须与蛋白质结合以脂蛋白形式存在才能在血液中循环，所以是通过高脂蛋白血症表现出来的，统称为高脂蛋白血症。最新发表的“十二五”高血压抽样调查结果显示，年龄≥18岁成年人血压≥140/90mmHg的患病率高达27.9%，在2009年中国高血压患者合并多重心血管病危险因素和治疗现状调查结果显示，高血压患者合并至少一种血脂异常的患者占81.2%，合并高胆固醇血症的患者占61%。

　　高血压合并血脂异常会带来诸多的问题，那应该怎样早期治疗，以便减少心脑血管疾病的发生就显得尤为重要。我国、欧洲及美国近些年发布了多个关于高血压合并血脂异常的治疗专家共识、建议以及指南。

　　接下来让我们从以下几个方面了解高血压合并血脂异常的治疗：

　　根据2019年《高血压患者血压血脂综合管理专家共识》，高血压合并血脂异常1）血压目标：一般高血压的控制目标为＜140/90mmHg，因为高血压合并血脂异常的心血管疾病的发生风险增加，在可行且安全的情况下，建议血压水平＜130/80mmHg; 2)高血压合并血脂异常治疗的目的：对ASCVD发生风险较低的人群，血脂异常的患者应尽早使用他汀药物，预防心血管疾病的发生；对已患有心血管疾病的人，需降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的水平＜1.8mmol/L，减少死亡率，相关具体的药物调整需要由专业心血管医生来完成；除此之外，高血压、血脂异常和不良的生活习惯密不可分，生活方式的改善是高血压合并血脂异常的重要的治疗手段，无论是否进行药物治疗，都应该改正不良的生活习惯；例如：限盐和合理膳食，限制氯化钠摄入量＜6g/d ； 控制胆固醇摄入量，建议摄入量＜300ｍg/d;推荐食用全谷物、豆类和新鲜蔬菜水果等食品，限制摄入高热量食品（如动物脂肪、甜食、含糖饮料等）；戒烟，所有患者应严格戒烟并避免接触二手烟；减重，控制体质量正常（体质量指数＜24kg/m2）、腹围正常（男性＜90cm、女性＜85cm)。增加身体活动，推荐患者进行中等强度的身体活动（如步行、慢跑、骑自行车、游泳等）；不饮或限制饮酒，建议高血压合并高血脂症患者不饮酒。减轻精神压力，保持心理平衡。

　　高血压合并血脂异常的药物治疗，血压的控制药物优先推荐钙拮抗剂和血管紧张素转换酶抑制剂以及血管紧张素受体阻滞剂，尤其是长效制剂，需要考虑降压效果及和调脂药物之间的相互作用；高血压和合并血脂异常的患者，调脂药物主要还是他汀类药物，如阿托伐他汀钙和瑞舒伐他汀钙等等。近年来，许多不同国家和地区相关指南认为，治疗的标准是以LDL-C降低的程度为指标，LDL-C降低不达标时，还要加用其他类型的药物，这些药物作用机制不同，不同的患者可能需要不同的联合方式，所以，要有心血管专科医生来进行调整。

　　众所周知，调脂药一般无太多不良反应，大多数人对他汀类调脂药耐受性较好，大部分患者长期服用他汀类药物是安全的，并不是老百姓相传的严重的伤肝和伤肾，一般肝功能受损的发生率约为0.5-2.0%，发生肝功能衰竭的情况更是极为罕见。其次确有个别患者使用他汀类调脂药出现肌肉疼痛等肌肉损伤的表现，化验肌酸肌酶升高，但总的发生率不高，约在1-3%左右。若出现以上症状挡怀疑有不良反应时需及时就诊心血管专科医生，完善肝肾功、肌酶等指标的复查。这些改变是可逆的，一旦出现不良反应停药均可消失。

　　对于高龄尤其是大于80岁，特别是女性、体型瘦小、虚弱、患有多系统疾病，如慢性肾功能不全，尤其是糖尿病引起的慢性肾功能不全者建议他汀剂量要小，且需要定期复诊，监测相关指标，仍然是安全的。

　　目前明确的是，调脂药物对减少冠心病的发生，降低心肌梗死、脑梗死的发生率方面起着重要的作用，而常见轻微及严重副作用只有约1-5%左右，因此适用患者应在医生指导下长期使用。

　　在开始使用后，按以下原则进行监测。使用他汀类调脂药4-8周复查血脂、肝功和肌酸肌酶，如血脂达到控制目标，可逐步改为每6-12个月复查一次。如治疗3-6个月血脂仍未达到控制目标值，应调整剂量或药物种类，或者联合其他调脂的药物，再经4-8周后复查，达到目标值后即可6-12个月复查一次。

　　调脂药物的治疗必须长期坚持才能真正获得减少ASCVD的益处，特别是对有ASCVD的高危人群更应在密切监控不良反应的基础上，在治疗性生活方式的实行中，如需要使用药物就应该积极的使用药物。任何药物都有不良反应，当治疗需要时，其带来的好处远远大于不良反应的危害。

　　因此，作为高血压合并高脂血症患者不应该因噎废食，不应该轻易拒绝使用降压和调脂药物，需要对高血压合并血脂紊乱的患者者，评估ASCVD的总体危险，以制定个体化的综合治疗方案。高血压合并高血脂症可以加速动脉粥样硬化的进展，其主要的机制和肾素血管紧张素醛固酮系统的激活、血管内皮细胞功能障碍及炎症反应等相关，血压的升高和动脉粥样硬化相互促进，相互影响，相互作用。同时高血压和高血脂对动脉粥样硬化的发展既是单独的致病因素，又同时促进动脉粥样硬化的发生发展。动脉粥样硬化不断进展，最终从亚临床状态发展为具有临床意义的ASCVD。

　　针对高血压和血脂异常的患者，控制血压和血脂对预防及降低ASCVD极为重要，根据最新的《高血压患者血脂综合管理中国专家共识》的意见，建议使用钙离子拮抗剂与他汀药物联用改善危险因素，延缓动脉粥样硬化，降低心脑血管事件的发生。因此，对高血压合并血脂异常的患者控制血压、血脂是监测指标，但并不是最终的目标，最终的目标是减少心脑血管事件的发生，因此对血压和血脂的治疗药物的使用需要根据ASCVD风险评估调整，而不是说高血压患者血脂正常后可以停药，不论其是否具有高危的ASCVD风险。高血压合并血脂异常首选的降压药物为钙离子拮抗剂和（或）ACEI（血管转换酶抑制剂）及ARB（血管受体拮抗剂），经过生活方式的调整后，LDL-C超过目标值和高危、极高危的患者需首先进行他汀药物的干预；根据2019年《血脂异常基层诊疗指南》ASCVD危险分层将符合以下任意条件者，可直接列为高危或极高危人群，（1）极高危：ASCVD患者，包括急性冠脉综合征、稳定性冠心病、血运重建术后、缺血性心肌病、缺血性脑卒中、端子箱脑缺血发作、外周动脉粥样硬化病等；（2）高危①LDL-C(低密度脂蛋白)≥4.9mmol/L或TC（总胆固醇脂蛋白）≥7.2mmol/L;②糖尿病患者1.8mmol/L≤LDL-C＜4.9mmol/L或3.1mmol/L≤TC＜7.2mmol/L且年龄≥40岁；③高血压合并2项及以上危险因素；（3）中危无高血压，2项及以上危险因素；高血压伴1项危险因素；（4）无高血压，0-1项危险因素；高血压无危险因素。在相关研究中发现LDL-C是ASCVD发病的关键因素，且LDL-C的下降显著降低ASCVD的发生率、致残率和死亡率，因此指南强调以LDL-C为首要的干预靶目标，更加ASCVD的危险分层，LDL-C的目标分别为：（1）极高危LDL-C＜1.8mmol/L;（2）高危LDL-C＜2.6mmol/L；（3）中危LDL-C＜3.4mmol/L；（4）低危LDL-C＜3.4mmol/L。他汀药物是目前较为常用的调脂药物之一，极高危患者生活干预的同时需要立即启动他汀的药物进行调脂治疗；需要根据每个患者的调脂疗效和耐受情况，调整他汀的剂量，如果调整目标不能达标，需要联合使用其他的调脂药物，联合使用时需要密切监测其安全性。

　　对高血压合并血脂异常的患者，降压、调脂的治疗方案需要同时启动，许多患者还要加永抗血小板的治疗，即多重危险因素的综合管理，在治疗过程中需要注重血压、血脂的共同达标，因为心血管疾病的危险不仅仅取决于单一的危险因素的严重性，同时和合并危险因素的数目相关，ASCVD的治疗是需要在长期、有效的治疗，因此强调调脂和降压的治疗依存性也是非常重要的，从提高依从性上来说，考虑使用降压药物和他汀药物的合剂是合适的。高血压和血脂异常是我国常见的心血管疾病之一，严重影响人民群众的健康，应该从认识上提高，积极治疗，及早预防心血管疾病的发生。