张运专访：冠状动脉非阻塞性心肌梗死的诊疗进展

　　近年来，冠状动脉非阻塞性心肌梗死（MINOCA）日益受到关注。相关研究显示，在所有接受冠脉造影的急性心肌梗死（AMI）患者中，MINOCA约占5%-6%。MINOCA涉及多种疾病，不同的病因所需要的管理也不一样，需要进行全面的评估。在第三十届长城心脏病学会议（GW-ICC）上，医脉通就MINOCA诊治的相关问题对山东大学齐鲁医院张运院士进行了专访。

　　医脉通：冠状动脉非阻塞性心肌梗死涉及多种疾病，不同的病因所需要的管理也不一样，需要进行全面的评估。基于目前的研究进展，我们在临床中，应该如何诊断冠状动脉非阻塞性心肌梗死？

　　张运院士：英文缩写MINOCA实际上是指心肌梗死不伴有阻塞性的冠状动脉病变。我们知道，冠状动脉阻塞性心肌梗死的定义是狭窄超过50%，最初我们遇到这种冠脉造影不到50%的冠脉狭窄病变时，因为不太了解，还以为是诊断有误或是考虑为急性心肌炎。但随着医学技术的发展，特别是现在有了光学相干断层扫描（OCT）、血管内超声（IVUS）等先进的影像学技术，能够让我们对这类患者进行更细致的检查，从而发现冠状动脉的问题。

　　MINOCA的病因是多种多样的，其发病机制也比较复杂。今年3月份，美国心脏协会（AHA）发布了《2019 AHA科学声明：冠状动脉非阻塞型心肌梗死（MINOCA）患者的当前诊断和管理》。该声明提到了可以引起MINOCA的七种病症：一是斑块破裂。二是斑块糜烂。它们其实与大斑块、大血栓一样，但我们在冠脉造影中却看不到，我推测可能是在发病时，斑块其实已经阻塞了血管，但造影时却发生了自行溶解，只剩下不到50%的狭窄部分。三是自发性冠脉夹层，常见于50岁以下女性，美国大部分MINOCA患者是由这个原因引起的。四是原位血栓形成，常见于血液病、高凝状态等。五是严重的血管痉挛。六是继发性心梗，通常也称为二次心梗。这类患者可能冠脉没有问题，但由于严重低血压、休克、脓毒症或因需氧量增加导致严重供氧需氧不平衡等原因，导致非ST段抬高型心梗的发生。七是微血管病变。微血管病变是否会引起心梗目前还存在争议，它通常会引起慢性心绞痛，但一般不会引起急性心梗，不过也有学者认为会引起小灶性心梗。

　　医脉通：对于MINOCA的管理，循证文献比较有限，缺乏前瞻性随机对照试验。您认为，在冠状动脉非阻塞性心肌梗死的治疗方面，应该如何考虑？指南或者共识等权威文件又进行了哪些推荐？

　　张运院士：在MINOCA的治疗方面，首先要找到病因，然后进行对因治疗。比如，对于由严重低血压所致的休克引起的继发性心梗，显然进行扩冠、抗凝治疗是不行的，而是需要用β受体阻滞剂把心率降下来，把心肌含氧量降下来；对于自发性冠脉夹层，如果还使用传统的抗凝、抗血小板等抗栓治疗，可能会适得其反，让病情更加严重。

　　因此，对于冠状动脉非阻塞型心肌梗死的病因进行明确诊断非常重要。如果诊断出是原发性斑块破裂所导致的血栓形成，因其狭窄范围不到50%，不进行介入治疗，除此之外，其它治疗手段与一般的斑块破裂所致血栓形成一样。但目前还没有针对这类患者的相关临床试验，暂时只能依照冠状动脉阻塞型心肌梗死的治疗原则来进行，比如使用阿司匹林进行抗血小板治疗，强化他汀治疗，使用β受体阻滞剂进行治疗等，冠脉夹层、二次心梗等一些特殊情况除外。

　　医脉通：对于冠状动脉非阻塞性心肌梗死，我们的认识可能还不够深入和全面。您认为，未来在MINOCA研究方面，还需要做哪些工作？

　　张运院士：目前国际上对于冠状动脉非阻塞性心肌梗死的认知还处于初期阶段，开始认识到了MINOCA的特异性，并逐渐加以重视。但由于目前关于MINOCA的相关临床试验较少，对于其诊断和治疗还没有足够的循证医学证据，仅仅停留在专家共识（欧洲）或立场声明（美国）的层面。

　　因此，我认为未来在MINOCA研究方面，鉴于目前国际上还未发布相关的临床试验，我们国内医生应该尽快从诊断学方面组织开展相关临床试验。比如在诊断方面，仅靠冠脉造影进行相关诊断还存在不足，对于造影没有发现明显狭窄的患者，还应通过OCT、IVUS等进行进一步检查；在治疗方面，进行β受体阻滞剂或新型口服抗血小板药物在MINOCA治疗方面的应用等相关试验。按照韩雅玲院士建议，我们最近也在计划编写MINOCA国内专家共识，希望能够跟上国际的步伐。