杨萍专访：心梗后发生左室附壁血栓的机制及防治策略

　　左室附壁血栓是心肌梗死（简称“心梗“）的常见并发症之一，一旦血栓破裂或脱落可引起重要脏器栓塞，从而导致患者残疾或死亡。心梗后为什么容易形成左室附壁血栓？其形成机制是什么？哪些心梗患者容易出现左室血栓？如何来预防？在第三十届长城心脏病学会议（GW-ICC）上，医脉通就相关问题对吉林大学中日联谊医院杨萍教授进行了专访。

　　医脉通：心梗后为什么容易形成左室附壁血栓？其形成机制是什么？

　　杨萍教授：与1995年之前相比，现在急性心梗后左室血栓形成的发生率大幅度下降了，特别是急诊PCI的引入，使再灌注治疗不单及时而且有效，这样心梗患者心肌坏死面积减少，心功能得到了改善和保障。但尽管这样，在心梗的患者中，血栓形成的几率仍然在10%-15%左右，而前壁心梗中血栓的发生率大约在25%，报道从4%-39%不等。

　　心梗后血栓形成主要有三个要素：第一，与心肌收缩力下降相关的血流淤滞；第二，心肌局部受损，内膜不光滑；第三，血液处于高凝状态。可以说，前壁心梗、心功能下降和室壁瘤形成是左室血栓发生独立危险因素。

　　医脉通：哪些心梗患者容易出现左室血栓？在这些患者中应采取怎样的策略来预防左室血栓形成？

　　杨萍教授：当然是大面积前壁心肌梗死患者，因为这类患者心脏血管堵塞的位置比较高、面积比较大，容易发生心功能下降，心源性休克；如果患者因各种原因没有得到及时的再灌注治疗，心肌坏死面积大，不单容易导致射血分数下降，而且常常形成室壁瘤，导致血液淤滞；这部分患者就很容易发生血栓。因此，对于急性心梗发作的患者，应在24小时进行超声检查。如果发现患者的前壁室壁运动异常，特别是心尖部的室壁运动减弱或消失，应该做进一步的筛查，及早发现血栓形成。

　　关于血栓形成的防治涉及到两个问题，一是心梗患者应该怎样防止血栓形成，二是超声检查发现了血栓应该怎么治疗。2013年ACCF/AHA STEMI指南和2014年AHA/ASA卒中预防指南关于血栓的预防做出过相关推荐，建议对前壁心梗且伴有射血分数降低或前壁运动减低或消失的患者，加用华法林进行抗凝治疗来预防左室血栓的发生。但后续临床试验却发现，这部分患者在进行双抗联合华法林（INR2-3）治疗后，出血风险增加了，却没有达到预防血栓的目的。这引起了临床医生的困惑和思考，也进行了更多的相关试验。

　　随着新型口服抗凝药的出现，与其有关的两个试验又给了我们信心。一个是PIONEER AF-PCI研究，针对的是PCI术后的房颤患者，将利伐沙班15 mg qd与阿司匹林双联、利伐沙班 2.5 mg bid与双抗三联及华法林与双抗三联，这三种方案进行了对比，最后发现利伐沙班2.5 mg bid三联方案并没有增加出血风险。另一个试验是针对左心耳血栓的患者，用新型口服抗凝药进行治疗后发现，有1/3的患者血栓消失了。这两个试验中的患者均为静脉血栓，与心梗后血栓在血流动力学方面非常相似，为心室血栓的预防和治疗带来了希望。因此，2017年ESC推荐抗凝治疗时间可以延长到6个月，但是没有推荐具体的药物和INR目标值。

　　医脉通：心梗患者发生左室血栓前有什么征兆？若心梗后患者发生左室血栓，该如何治疗？

　　杨萍教授：实际上，有时患者发生栓塞后检查心脏超声才发现左室血栓，所以要加强心梗后血栓的筛查。目前最简便的筛查手段就是超声检查，因此建议患者在心梗后24小时内应常规进行超声心动图检查。对于体型较胖，或心尖部显示不清的患者，在进行超声检查时很容易出现漏诊，此时还可以进行对比超声检查。通过心室造影技术，可以提高超声检查的敏感性和特异性。

　　对于一些心尖运动不好、看不清，但高度怀疑有血栓形成的患者，核磁共振检查是筛查的“金标准”。核磁共振检查虽然比较贵，而且耗时较长，但其检出率非常高，心梗五天后的检出率相比会更高一些。因此，对于高危的、高度怀疑是心梗后血栓形成的患者，可以联合几种方式积极地进行筛查，必要时也要做核磁共振检查，尽早确诊。

　　一旦血栓形成就应该进行抗凝治疗，华法林是目前抗凝治疗中的“金标准”药物。但应该注意的是，服用华法林时，INR比值要达到2.0~3.0。如果达不到，出血会增多，血栓的溶解效果也不好。新型口服抗凝药的一些试验也正在进行中，非常值得期待。

　　总之，一旦超声检查发现了血栓形成，就要进行双抗加抗凝治疗，治疗时间建议为6个月。在治疗1~3个月后应再复查超声，观察血栓是否消失。