基于CYP2C19 *2&*3基因检测的个体化抗血小板治疗策略 对冠脉支架植入术后患者临床预后的影响

　　专家介绍：

　　侯应龙

　　山东大学教授，博士生研究生导师，山东省千佛山医院心内科主任。

　　心血管内科常见病与多发病的诊治与治疗，对疑难、危重病人的诊治有丰富的临床经验，各种快速心律失常的心内电生理检查与射频消融术，冠心病介入治疗，尤其是急性心肌梗死的介入治疗，各种永久性心脏起搏器植入术。

　　背景：

　　目前，冠心病（coronary artery disease，CAD）已经严重影响人类健康，且其发病率日益增加，与单纯药物治疗相比，经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）可以降低死亡率和心肌梗死（myocardial infarction，MI）风险，已经成为CAD重要的治疗手段，然而研究发现，在PCI术后18个月内，支架内血栓形成（stent thrombosis，ST）的发生率高达1.5％，这已成为介入治疗相关的严重问题[1]。

　　阿司匹林联合P2Y12抑制剂的双联抗血小板治疗是PCI术后抗栓治疗的基石，在预防血栓事件中起到重要作用，而氯吡格雷作为应用最广泛的P2Y12受体抑制剂，可有效降低ST、MI复发和其他主要心血管不良事件（major adverse cardiac events，MACEs）的发生率[2，3]。然而，氯吡格雷的疗效存在很明显的因人而异的现象，在接受氯吡格雷治疗的患者中，很大一部分表现出抗血小板疗效减弱，甚至无效，即治疗中血小板高反应性（high on-treatment platelet reactivity，HTPR），而研究证实，HTPR是PCI术后发生缺血事件的主要危险因素[4，5]，因此，个体化抗血小板治疗（personalized antiplatelet therapy，PAPT）策略显得尤为重要。

　　在临床实践中，医生通常根据患者的临床情况调整抗血小板治疗策略，即经验性PAPT策略，例如患者为稳定型CAD还是急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）、是否伴有其他合并疾病（如糖尿病、高血压病、高脂血症）、是否存在复杂的冠状动脉病变、是否存在明显的出血风险等等，这种PAPT治疗方案的制定相对主观；而另一方面，人们也逐渐采取一些比较客观的实验室检查手段来指导PAPT，其中比较常见的方法之一即为CYP2C19基因型检测。

　　已经发现，参与氯吡格雷两步活化过程的CYP2C19的遗传多态性与HTPR高度相关[6]，其中，CYP2C19 *2与CYP2C19 *3作为CYP2C19两个最重要的功能缺失位点，与氯吡格雷的疗效存在十分密切的相关性[7]。基于此，为了提高氯吡格雷的抗血小板疗效，以CYP2C19 *2&*3基因型检测为指导的PAPT在逐渐临床上得到应用。

　　近年来已有多项研究评价了CYP2C19基因多态性、氯吡格雷抗血小板疗效、PCI术后临床预后三者之间的关系，然而结果并不一致[7-13]。本研究为一项临床回顾性队列研究，以接受PCI治疗的CAD患者为研究对象，目的在于进一步评估基于CYP2C19 *2&*3基因型检测的PAPT所带来的临床获益，与之前的临床研究相比，本研究比较了以CYP2C19 *2&*3基因型检测为指导的PAPT与经验性PAPT对PCI术后临床预后影响的差异。

　　方法：

　　本研究纳入了2012年3月至2015年8月在本院心血管内科接受PCI治疗的CAD患者，其中接受CYP2C19 *2和*3基因检测指导PAPT的为基因检测组，接受经验性PAPT治疗的为常规治疗组。

　　在基因检测组中，进行CYP2C19 *2和*3基因型检测，在阿司匹林治疗的基础上，根据基因检测结果调整P2Y12受体拮抗剂治疗方案：CYP2C19 *1/*1携带者，也称为快代谢者（extensive metabolizers，EMs），在PCI术前给予氯吡格雷300mg负荷剂量，之后75mg/d，维持至少1年；CYP2C19 *1/*2或*1/*3基因型携带者，也称为中代谢者（intermediate metabolizers，IMs），在PCI术前给予氯吡格雷300mg负荷剂量，之后150mg/d，维持至少1年；CYP2C19 *2/*2、*2/*3或*3/*3基因型携带者，也被称为慢代谢者（poor metabolizers，PMs），在PCI术前给予替格瑞洛180mg负荷剂量，之后90mg/bid，维持至少1年。

　　在常规治疗组中，未进行CYP2C19 *2和*3基因型检测，在阿司匹林治疗的基础上，根据临床经验选择P2Y12受体拮抗剂，给予氯吡格雷（在PCI术前给予300mg负荷剂量+ 75mg/d维持剂量）或替格瑞洛（在PCI术前给予180mg负荷剂量+ 90mg/d维持剂量），维持至少1年。一般而言，在经验性PAPT策略上，对于急诊PCI患者，以及左主干、分叉病变、多支病变的支架植入患者，医生更倾向于应用氯吡格雷双倍剂量，或者改用替格瑞洛，而在出血风险较高的患者，如高龄、肾功能不全或CRUSADE评分较高的患者，医生更倾向于选择常规剂量的氯吡格雷。

　　对两组患者进行了PCI术后1年的随访，主要终点为MACE，包括死亡、MI、卒中，次要终点包括主要终点的分终点、出血事件、ST。出血事件根据BARC标准定义[14]. ST根据ARC 2007标准定义[15]。所有统计分析均应用STATA 12.0进行，p <0.05认为具有统计学显著差异。

　　结果：

　　共计984例接受PCI治疗的CAD患者纳入该回顾性研究（基因检测组460例，常规治疗组524例），均为中国北方人，两组间在临床特征、支架植入血管、支架洗脱药物方面没有显著差异，在基因检测组，有199例（43.26％）EM，208例（45.22％）IM（其中包括182例CYP2C19 *1/*2和26例CYP2C19 *1/*3）， 53例（11.52％）PM（其中包括30例CYP2C19 *2/*2，5例CYP2C19 *3/*3，18例CYP2C19 *2/*3）。研究显示，基因检测组的主要终点事件发生率为3.70％，常规治疗组为5.53％，无统计学差异（p = 0.173），与常规治疗组相比，基因检测组的次要终点事件，包括死亡（基因检测组14例，常规治疗组23例，p = 0.268）、心肌梗死（基因检测组5例，常规治疗组9例，p = 0.405）、卒中（基因检测组5例，常规治疗组3例，p = 0.589）、ST（基因检测组4例，常规治疗组9例，p = 0.245）和出血事件（基因检测组56例，常规治疗组60例，p = 0.725）的发生率也没有显著降低。

　　讨论：

　　目前，随着PCI技术的广泛应用和不断提高，CAD患者的预后已经得到了明显改善，然而，PCI术后的ST仍然是比较棘手的问题，可以导致严重的心血管事件，而血小板的活化和聚集在其中起着最重要的作用[16]，因此，安全、有效的抗血小板药物治疗对减少不良心血管事件的发生至关重要。作为最常用的抗血小板药物，氯吡格雷已广泛应用于ACS患者和PCI术后患者中[2，17]，然而，研究表明，部分接受常规剂量氯吡格雷的患者仍然会出现不良心血管事件，因此人们越来越关注氯吡格雷抵抗和HTPR。

　　作为一种前体药物，氯吡格雷需要CYP进行转化，代谢为活性产物，才能发挥其抗血小板作用。在消化道内吸收后，高达85%的氯吡格雷被羧酸酯酶-1水解为无活性的代谢产物，剩余的约15%被代谢为活性产物。在氯吡格雷代谢为活性产物的过程中，CYP2C19似乎起到了最重要的作用，而CYP2B6、CYP1A2、CYP3A/A5、CYP2C9等酶可能参与相对较少[18，19]，因此，氯吡格雷的代谢过程可能与CYP的生物多态性相关。目前越来越多的研究证实，遗传变异性是引起氯吡格雷抵抗的主要因素，在Ruben等人[20]进行的系统评价中提到，已有多项荟萃分析，评价了CYP2C19功能丧失等位基因与氯吡格雷临床疗效之间的相关性，然而，这些荟萃分析的结论并不一致。

　　关于个体化抗血小板药物治疗，在临床工作中，医生通常根据患者的病情调整治疗方案，例如，患者为稳定型冠心病还是ACS、患者是否同时合并其他疾病（如糖尿病、高血压病、高脂血症等）、是否存在复杂的冠状动脉病变、是否存在出血风险等等，这种个体化抗血小板治疗方案的制定通常比较主观。与此同时，人们也在不断研究一些实验室检查，用于指导个体化抗血小板治疗，例如血小板功能检测和基因检测。

　　在CYP2C19的基因多态性中，CYP2C19 *1为野生型基因，编码正常活性的CYP2C19，而CYP2C19 *2（661G>A）和CYP2C19 *3（636G>A）属于功能丧失等位基因。根据Lars Wallentin等进行了一项研究，纳入了5148个受试者，发现携带任何功能丧失等位基因的ACS患者的30天心血管事件发生率高于非携带患者（5.7% vs 3.8%，p = 0.028），研究者认为，这是由于CYP2C19 *2和/或CYP2C19 *3等位基因携带者合成的酶的仅具有较低的活性[21]。根据Pettersen等人的报道，在氯吡格雷治疗的患者中，与CYP2C19野生型（GG）患者相比，CYP2C19 *2（GA/AA）携带者的血小板反应性显著增加[22]。Lee等人研究发现，在CYP2C19的基因多态性中，中/慢代谢型与脑血管疾病患者的氯吡格雷抗血小板活性降低有关[23]。同样，Kreutz等人报道了CYP2C19 *2等位基因与氯吡格雷抗血小板作用降低和治疗中血小板聚集率升高有关，而PON1的基因多态性似乎不是氯吡格雷治疗效果的重要决定因素[24]。根据最近的一项随机对照试验，CYP2C19的基因分型和VerifyNew P2Y12血小板功能检测均可用于优化抗血小板药物治疗[25]。

　　本研究为一项临床非随机回顾性队列研究，结果表明，基于CYP2C19 *2和CYP2C19 *3基因检测指导的个体化抗血小板治疗并不能改善PCI术后患者的预后，包括MACE、ST发生率和术后出血风险等，均未明显获益。该阴性结果可能与之前的很多相关研究相左，我们分析原因可能为：在之前的个体化抗血小板治疗研究中，通常选择给予常规剂量的氯吡格雷（75mg/d）作为对照组，而在试验组中，HTPR患者通常更改为双倍剂量的氯吡格雷（150mg/d）、替格瑞洛、普拉格雷，因此，试验组的抗血小板治疗强度势必会强于对照组，此外，目前研究已经证实，替格瑞洛、普拉格雷等药物对CAD患者的获益大于氯吡格雷，所以，在比较两组之间差异时，试验组的获益是来源于药物差异本身，还是来源于个体化治疗策略的选择，往往不易鉴别。另外我们认为，在本研究中，未对入组患者进行基因型的限制，最终发现研究人群中氯吡格雷慢代谢患者的比例明显偏低，因此真正有可能会因为基因型检测而获益的患者比例也偏低，这可能也是本研究得出阴性结论的原因之一。

　　然而，本研究是一项回顾性研究，在对照组中，对抗血小板药物治疗策略的制定没有限制，根据临床经验进行药物选择，在本研究进行期间（2012年3月至2015年8月，随访至2016年8月），普拉格雷未在中国上市，并且由于价格及医保目录的影响，替格瑞洛通常未作为首选，氯吡格雷仍然是一线P2Y12受体抑制剂，对于急诊PCI患者，以及左主干、分叉病变、多支病变的PCI术后患者，医生往往更加倾向于将氯吡格雷剂量加倍或更换为替格瑞洛，而对于高出血风险患者，比如高龄、肾功能不全、CRUSADE评分较高的患者，医生往往更愿意选择常规剂量的氯吡格雷治疗。最终结果显示，两组患者的替格瑞洛使用比例并无统计学差异（常规组为14.89%，基因检测组为11.52%，p = 0.121），提示两组间抗血小板强度并无明显差异，这也可能是为什么在本研究中CYP2C19基因检测指导的个体化抗血小板治疗得出阴性结论的原因。

　　结论：

　　从CYP2C19 *2&*3基因型分布来看，中国北方人中的氯吡格雷慢代谢者所占比例明显低于正常代谢者，基于CYP2C19 *2&*3基因型检测的PAPT策略对PCI术后的CAD患者所带来的临床获益并不优于经验性PAPT。