临床医生高血压的诊疗体会

　　专家介绍：

　　王峻

　　教授，中南大学湘雅二医院心内科副教授

　　毕业于中南大学湘雅医学院，主要从事心内电生理及起搏方面的研究。擅长心律失常的介入治疗及高血压、冠心病、心衰的临床诊断治疗。主编学术专著多本，国内外发表论文二十余篇，培养研究生多人。

　　随着时代的进步，人们对于健康的要求也越高，就医率也随之增长，在年龄的增长过程中，高血压的患病率也随着增长，接下来我们从几个方面来了解高血压。

　　首先我们要了解高血压是什么？高血压是指以体循环动脉血压（收缩压和/或舒张压）增高为主要特征（收缩压≥140毫米汞柱，舒张压≥90毫米汞柱），可伴有心、脑、肾等器官的功能或器质性损害的临床综合征。高血压是最常见的慢性病，也是心脑血管病最主要的危险因素。。

　　那么为什么会发生高血压呢？目前认为原发性高血压是在一定的遗传背景下由于多种后天环境因素作用，使正常血压调节机制失代偿所致。一般认为遗传因素占40%，环境因素约占60%。

　　1.遗传因素：

　　大约60%的高血压患者有家族史。高血压的遗传可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传两种方式。在遗传表型上，不仅血压升高发生率体现遗传性，而且在血压高度、并发症发生以及其他有关因素（如肥胖）方面，也有遗传。

　　2.精神和环境因素：

　　⑴饮食：流行病学和临床观察均显示食盐摄入量与高血压的发生和血压水平呈正相关。摄盐过多导致血压升高主要见于对盐敏感人群中，低钾饮食、大量饮酒、摄入过多的饱和脂肪酸均可使血压升高。吸烟可加速动脉粥样硬化的过程，为高血压的危险因素。

　　⑵精神应激：人在精神紧张、压力、焦虑或长期环境噪声，视觉刺激下也可引起高血压，因此，从事精神紧张度高的职业和长期噪音环境中工作者患高血压较多。

　　⑶药物的影响：避孕药、激素、消炎止痛药等均可影响血压。

　　⑷其他因素：肥胖是高血压升高的重要危险因素。一般采用体重指数（BMI）来衡量肥胖程度，即体重（kg）/身高（m）2（以20~24为正常范围）。血压与BMI呈显著正相关。

　　3.其他疾病的影响

　　肥胖、糖尿病、睡眠呼吸暂停低通气综合征、甲状腺疾病、肾动脉狭窄、肾脏实质损害、肾上腺占位性病变、嗜铬细胞瘤、其他神经内分泌肿瘤等。

　　影响血压的因素众多，从血流动力学角度主要决定于心排血量及体循环的外周血管阻力。从这个角度出发，高血压的发病机制主要在于以下几个环节：

　　1.交感神经系统活动亢进：各种病因因素使大脑皮层下神经中枢功能发生改变，各种神经递质浓度与活动异常，导致交感神经系统活动亢进，血浆儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强。

　　2.肾性水钠潴留：各种原因引起肾性水钠潴留，机体为避免心输出量增高使组织过度灌注，全身阻力小动脉收缩增强，导致外周血管阻力增高。

　　3.肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活

　　4.细胞膜离子转运异常

　　5.胰岛素抵抗

　　临床表现

　　高血压的症状因人而异。早期可能无症状或症状不明显，可偶于体格检查发现血压升高，少数病人则在发生心、脑、肾等并发症后才被发现，常见的是头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸、耳鸣等。仅仅会在劳累、精神紧张、情绪波动后发生血压升高，并在休息后恢复正常。随着病程延长，血压明显的持续升高，逐渐会出现各种症状。此时被称为缓进型高血压病。缓进型高血压病常见的临床症状有头痛、头晕、注意力不集中、记忆力减退、肢体麻木、夜尿增多、心悸、胸闷、乏力等。高血压的症状与血压水平有一定关联，多数症状在紧张或劳累后可加重，清晨活动后血压可迅速升高，出现清晨高血压，导致心脑血管事件多发生在清晨。

　　当血压突然升高到一定程度时甚至会出现剧烈头痛、呕吐、心悸、眩晕等症状，严重时会发生神志不清、抽搐，这就属于急进型高血压和高血压危重症，多会在短期内发生严重的心、脑、肾等器官的损害和病变，如中风、心梗、肾衰等。

　　继发性高血压的临床表现主要是有关原发病的症状和体征，高血压仅是其症状之一。继发性高血压患者的血压升高可具有其自身特点，如主动脉缩窄所致的高血压可仅限于某侧肢体；嗜铬细胞瘤引起的血压增高呈阵发性。

　　欧美目前高血压诊断标准并没有统一，2017ACC/AHA高血压新定义为≥ 130/80mmHg

　　2018 ESH/ESC对高血压的定义和分级，较2013指南没有变化：定义为诊室血压SBP≥140和/或DBP≥90mmHg，欧洲指南针对诊室外血压测量，特别是家庭血压监测给予了肯定，24小时动态血压平均值≥130/80mmHg或家庭自测血压平均值≥135/85mmHg均可诊断高血压。

　　目前国内高血压的诊断采用2018年中国高血压防治指南建议的标准，基于国人特点，具体可以概括为4点：1.诊断标准不变，仍然维持≥140/90mmHg。2.治疗目标与旧指南相比，基本变动不大。3.新增心血管危险分层，将130-139/85-89 mmHg列入心血管风险水平分层表，将同型半胱氨酸血症列入高血压的危险因素，将房颤列入危险分层中的心脏疾病，将糖尿病分为“新诊断”和“已治疗未控制”两种情况，加入CKD不同分期参与危险分层。4.治疗策略上，明确达标时间：4周-12周，起始药物治疗推荐更为积极（药物起始剂量，血压≥140/90 mmHg即可考虑联合治疗）

　　血压升高患者的心血管风险水平分层

　　之所以要对高血压患者，特别是正常高值人群进行心血管危险分层，直接决定了该患者下一步的治疗方案。下面是2018 ESC/ESH 高血压指南推荐，特别提到对血压正常高值的极高危患者，特别是冠心病患者应考虑药物治疗。

　　总体而言，高血压的诊断相对比较简单，只要临床医生和患者足够重视，密切监测，都能够得到诊断。降压药物治疗的时机取决于心血管风险评估水平，在改善生活方式的基础上，血压仍超过 140/90 mmHg 和（或） 目标水平的患者应给予药物治疗。

　　对于高危和很高危的患者，应及时启动降压药物治疗，并对并存的危险因素和合并的临床疾病进行综合治疗

　　对于中危患者，可观察数周，评估靶器官损害情况，改善生活方式，如血压仍不达标，则应开始药物治疗

　　对于低危患者，则可对患者进行 1-3 个月的观察，密切随诊，尽可能进行诊室外血压监测，评估靶器官损害情况，改善生活方式， 如血压仍不达标可开始降压药物治疗。

　　（一）原发性高血压的治疗

　　1.治疗目的及原则

　　高血压治疗的主要目标是血压达标，最大限度地减少高血压患者心、脑血管病的发生率和死亡率。降压治疗应该确立血压控制目标值。另一方面，高血压常常与其他心、脑血管病的危险因素合并存在，例如高胆固醇血症、肥胖、糖尿病等，协同加重心血管疾病危险，治疗措施应该是综合性的。不同人群的降压目标不同，一般患者的降压目标为140/90mmHg以下，对合并糖尿病或肾病等高危患者，应酌情降至更低。对所有患者，不管其他时段的血压是否高于正常值，均应注意清晨血压的监测，有研究显示半数以上诊室血压达标的患者，其清晨血压并未达标。

　　（1）改善生活行为：①减轻并控制体重。②减少钠盐摄入。③补充钙和钾盐。④减少脂肪摄入。⑤增加运动。⑥戒烟、限制饮酒。⑦减轻精神压力，保持心理平衡。

　　（2）血压控制标准个体化：由于病因不同，高血压发病机制不尽相同，临床用药分别对待，选择最合适药物和剂量，以获得最佳疗效。

　　（3）多重心血管危险因素协同控制：降压治疗后尽管血压控制在正常范围，血压升高以外的多种危险因素依然对预后产生重要影响。

　　2.降压药物治疗

　　对检出的高血压患者，应使用推荐的起始与维持治疗的降压药物，特别是每日给药1次能控制24小时并达标的药物，因为大部分患者均需联合治疗才能血压达标，所以2018中国高血压防治指南对联合用药推荐力度更强，对血压≥160/100 mmHg、 高于目标血压 20/10 mmHg 的高危患者， 或单药治疗未达标的高血压患者应进行联合降压治疗， 包括自由联合或单片复方制剂；对血压≥140/90 mmHg 的患者， 也可起始小剂量联合治疗 。

　　（1）目前一线降压药物仍为五类  ①利尿药。②β受体阻滞剂。③钙通道阻滞剂。④血管紧张素转换酶抑制剂。⑤血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂。

　　应根据患者的危险因素、靶器官损害及合并临床疾病的情况，选择单一用药或联合用药。选择降压药物的原则如下：

　　1）使用半衰期24小时以及以上、每日一次服药能够控制24小时的血压药物，避免因治疗方案选择不当导致的医源性清晨血压控制不佳；

　　2）使用安全、可长期坚持并能够控制每一个24小时血压的药物，特别是复方制剂，以提高患者的治疗依从性；

　　3）使用心脑获益临床试验证据充分并可真正降低长期心脑血管事件的药物，减少心脑血管事件，改善高血压患者的生存质量。

　　（2）治疗方案  大多数无并发症或合并症患者可以单独或者联合使用。临床实际使用时，患者心血管危险因素状况、靶器官损害、并发症、合并症、降压疗效、不良反应等，都会影响降压药的选择。2级高血压患者在开始时就可以采用两种降压药物联合治疗。

　　近年来，长效降压药物的临床应用日渐增多。此类药物的有多种优势，例如降压作用持久、每天一次用药、降压平稳、较少引起显著的血压波动。这类药物另一个特点是起效缓慢，一般服药两周左右才能充分发挥降压疗效，这样可以避免血压的短时间内迅速降低。对于血压严重升高、高龄、或已经发生严重心脑血管疾病的患者，血压在短时间内迅速降低可能对患者产生不利影响，而长效降压药物可以逐渐缓慢地发挥降压作用，避免前述不良影响。

　　有些患者开始服药一两天后，测量血压无明显下降，误以为该药效果不好，就要求换药或者加药，这种认识是错误的。除非严重高血压（≥180/110mmHg），一般不需要紧急降压，在两三周内逐渐把血压控制好即可。因此，初用降压药物不能心急，更不要因为两三天血压没有下降就频繁更换药物。临床上，也曾遇到过个别患者用药两三天后血压控制不好就自行加量或增加其他药物，几周之后药物充分起效后却出现了低血压。因此刚用药时需要有耐心，不能急于求成。

　　常见问题及措施

　　1疼痛：头疼

　　①减少引起或加重疼痛的因素：头疼时需要卧床休息，改变体位的动作要慢，避免劳累、情绪激动、精神紧张、环境嘈杂等不良因素，学会放松技术，如心里训练、音乐疗法、缓慢呼吸等。

　　②用药安全：使用降压药物治疗时，测量血压变化以判断疗效，观察是否出现不良反应，如使用钙通道阻滞剂硝苯地平有头痛、面色潮红下肢浮肿等不良反应。

　　2有受伤的可能

　　①避免受伤：定时测量血压，如有出现头晕、眼花、耳鸣、视力模糊等应卧床休息，上厕所或外出时需有人陪伴，避免迅速改变体位、活动场所光线暗、室内有障碍物、地面滑等。

　　②直立性低血压的预防和处理：直立性低血压的表现为乏力、头晕、心悸、出汗、恶心、呕吐等，在联合用药、服首剂药物或加量时应注意，服药可选在平静休息时，服药后继续休息一段时间后再下床活动，服药后最初几个小时应避免长时间站立；改变姿势，特别是从卧、坐位起立时动作宜缓慢，夜间起床排尿时应注意避免用过热的水洗澡或蒸汽浴，更不宜大量饮酒。

　　3预防并发症

　　①避免诱因：避免情绪激动，保持心绪平和、轻松、稳定。口服降压药时不可擅自增减药量，更不可突然停服，以免突然急剧升高，，尽量避免过劳和寒冷刺激。

　　注意事项

　　1钙通道阻滞剂可能导致牙龈增生，但发生率很低，一般程度很轻，不会有明显感觉。合并牙石、牙龈炎等情况时可能出现明显不适、刷牙出血、甚至自发性出血。如果无明显症状一般无需特别处理。如果症状明显或合并出血可以考虑换用其他类型降压药物。停药后牙龈增生可以自行缓解。

　　2下肢浮肿是钙通道阻滞剂更为常见的副作用，主要见于足踝部。多数程度很轻，不影响治疗。水肿明显者可以联合应用小剂量利尿剂或沙坦类或普利类药物，既能增强降压作用，还有助于减轻水肿。若发生严重水肿，需要排查其他原因，单纯应用钙通道阻滞剂引发严重水肿者非常少见。

　　生活方式

　　坚持健康的生活方式和服用降压药是治疗高血压病的主要方法，二者缺一不可。健康的生活方式是基础，合理用药是血压达标的关键。两者必须结合，才能有效控制高血压。

　　然而在现实生活中，很多患者都过分的依赖药物治疗，而忽略了高血压病在很多情况下是由于不良的生活习惯所引起。因此，保持健康的生活方式、做好生活上的自我管理，对高血压病的预防和治疗都极其重要。

　　低盐低脂饮食

　　第一、中国营养学会推荐健康成人每日食盐摄入量不宜超过 6 g，高血压病患者不超过 3 g。第二、每日烹调油用量＜25 g（半两，相当于 2.5 汤匙）；

　　第三、高血压病患者每天食用 8 两～ 1 斤新鲜蔬菜，1 ～ 2 个水果。对伴有糖尿病的高血压患者，在血糖控制平稳的前提下，可选择低糖型或中等含糖的水果，包括苹果、猕猴桃、草莓、梨、柚子等。

　　控制体脂率

　　控制体重，避免超重甚至肥胖，主要关注 3 方面，即是否达到理想体重，可采用体重指数来评估，正常体重指数为18.5~23.9；关注总体脂肪（体脂）量，成年男性体脂不超过体重的 25% ；女性不超过体重的 30%；关注脂肪在全身的分布状况（体型），腹部脂肪聚集越多，发生高血压病等疾病的风险越高。

　　迈开腿，多运动

　　高血压病患者可以选择的运动包括有氧运动、抗阻运动、柔韧性运动、平衡功能等。

　　需注意的是，高血压病患者清晨血压常处于比较高的水平，清晨也是心血管事件的高发时段，因此运动最好选择下午或傍晚进行锻炼。此外，正式运动前后应有 5～10 min 的热身运动及放松运动，避免突然剧烈运动和无过渡地停止。

　　戒烟限酒

　　吸烟的高血压病患者，降压药的疗效降低，常需加大用药剂量。戒烟可明显降低心血管病、癌症等疾病的风险。因此，戒烟对于高血压病患者的益处是显而易见的。长期过量饮酒是高血压病、心血管病发生的危险因素，饮酒还可对抗降压药的作用使血压不易控制；戒酒后，除血压下降外，降压药的疗效也大为改善。

　　舒畅心情

　　长期的焦虑等心理异常是导致原发性高血压病的发生和加速其发展的重要原因之一，较大的心理波动亦是高血压所致的心、脑血管疾病的主要诱发因素，因此，预防和缓解心理压力是高血压和心血管病防治的重要方面。

　　在日常生活中，患者应积极学习有关高血压病的科普知识，改变生活态度，舒畅心情，保持平稳的心境！