如何看懂冠心病患者的血脂结果？

　　专家介绍：

　　刘玲

　　中南大学湘雅二医院，心血管内科，主任医师，教授，硕士/博士生导师。

　　中南大学动脉粥样硬化研究所副所长，湘雅二医院心内科研究室副主任。主攻血脂与动脉粥样硬化研究，擅长冠心病、高血压病、心力衰竭、心律失常、血脂异常的诊治。

　　发表科研论文60余篇，其中30余篇发表在国际期刊上。主编学术专著1部；参编学术专著6部。主持国家自然科学基金4项。2007年入选教育部“新世纪优秀人才计划”。2009年获得国家留学基金委公派出国留学资助。2010年获得“湖南省杰出青年基金”。先后获得10项省部级科技成果。2009年作为第一完成人获得中南大学“医疗成果奖”二等奖。

　　冠状动脉粥样硬化性心脏病是冠状动脉发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病，常常被称为“冠心病”。冠状动脉是专门负责供给心脏血液的动脉，冠状动脉是否通畅将影响心脏的正常功能。冠心病具有多种表现，包括心肌梗死、心绞痛，甚至可出现心力衰竭或猝死。一旦发生上述情况，冠心病患者需要积极、规范的药物治疗，必要时还需要冠状动脉支架植入或者冠状动脉搭桥治疗。

　　冠心病的发病基础是动脉粥样硬化。动脉粥样硬化的形成是一个长期而慢性的过程，在儿童青少年期就可发生，最初仅仅出现非常轻微的血管壁异常，早期还不至于引起心脏供血异常。动脉粥样硬化最主要的原因是血液中的脂质逐渐沉积到血管壁、引起慢性的血管腔狭窄或阻塞；有时病变的动脉粥样硬化病灶会突然破裂，局部快速形成血栓，也可能导致血管腔急性的狭窄或阻塞。但是，如果存在高脂血症、吸烟、肥胖、糖尿病等危险因素，动脉粥样硬化将会进展非常迅速，使冠心病的发病年龄大为提前。

　　胆固醇是血液中与动脉粥样硬化形成关系最为密切的血脂成分。降胆固醇是对抗动脉粥样硬化形成的主要措施。冠心病患者最主要的口服降脂药是他汀类药物，包括瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀、红曲提取物（如：血脂康）等一系列降胆固醇药物。因此，冠心病患者无论是否接受冠脉搭桥或支架植入手术，都必须坚持服用降脂药物，定期检测血脂，这样才有可能避免冠心病的复发。只要患者不出现严重的不良反应，就应该坚持长期、甚至终身服用他汀类药物。

　　作为医生，一定要能看懂患者的血脂化验单。

　　1、血脂化验单上最重要的检测项目是什么？

　　血脂化验单上的基本检测项目有总胆固醇（英文缩写：TC）、低密度脂蛋白-胆固醇（英文缩写：LDL-C）、高密度脂蛋白-胆固醇（英文缩写：HDL-C）、甘油三酯（英文缩写：TG）共四项。在这四项指标中，需要被重点关注的是低密度脂蛋白-胆固醇。

　　2、冠心病患者服他汀类药物多长时间应检测血脂？

　　冠心病患者在第一次发病后就应开始服用他汀类药物，服药后4~6周后，可复查血脂，来观察他汀类药物的疗效。一般来说，冠心病患者在初次发病启用他汀类治疗的第三个月末，应再次复查血脂。此时的低密度脂蛋白-胆固醇应控制在心血管内科医生预期的靶目标以下。

　　3、冠心病患者的低密度脂蛋白-胆固醇的靶目标是什么？

　　冠心病患者不要轻易地根据化验单上的参考值范围来判断自己的低密度脂蛋白-胆固醇是否已经达标。根据2016年中国成人血脂异常防治指南（修订版）的推荐，冠心病患者的低密度脂蛋白-胆固醇的靶目标通常应＜1.8mmol/L。例如，某冠心病患者的基础低密度脂蛋白-胆固醇为2.3mmol/L， 那么，这位患者应在三个月内将低密度脂蛋白-胆固醇从2.3mmol/L降到1.8mmol/L以下。

　　而2019年最新的欧洲指南要求将患者的低密度脂蛋白-胆固醇水平降低至少50%，并且要求降到＜1.4mmol/L。

　　4、如果患者基础密度脂蛋白-胆固醇水平过高，靶目标是什么？

　　根据2016年中国成人血脂异常防治指南（修订版）的推荐，如果冠心病患者发病前的低密度脂蛋白-胆固醇特别高，很难降到＜1.8mmol/L的话，那么应该在服用他汀三个月后使复查的低密度脂蛋白-胆固醇降至基础值的50%甚至以上。

　　例如，某冠心病患者的基础低密度脂蛋白-胆固醇值为4.50mmol/L， 患者随后因“冠心病、急性心肌梗死”开始启用中等强度的他汀类药物的治疗。由于4.50mmol/L太高，口服中等强度的他汀类药物很难降到＜1.8mmol/L。那么，该患者的低密度脂蛋白-胆固醇应在发病的三个月左右降到4.50×0.5 = 2.25mmol/L以下，降幅至少是4.50mmol/L的一半以上。

　　但是，过高的低密度脂蛋白-胆固醇水平基础值也预示这位冠心病患者可能存在家族性高胆固醇血症的可能性。一旦确定冠心病合并家族性高胆固醇血症，就要更为严格地控制患者的低密度脂蛋白-胆固醇水平。在这种情况下，最新的欧洲指南不仅要求将低密度脂蛋白-胆固醇水平降低至少50%，而且要求降到＜1.4mmol/L。

　　5、如果患者基础密度脂蛋白-胆固醇水平已经低于1.8mmol/L，靶目标是什么？

　　根据2016年中国成人血脂异常防治指南（修订版）的推荐，如果冠心病患者发病前的低密度脂蛋白-胆固醇已经低于1.8mmol/L，那么应该在服用他汀三个月后使复查的低密度脂蛋白-胆固醇降至基础值的30%甚至以上。 例如，某冠心病患者的基础低密度脂蛋白-胆固醇值为1.50mmol/L， 患者随后因“冠心病、急性心肌梗死”开始启用他汀类药物的治疗。那么，这位患者的低密度脂蛋白-胆固醇应在发病的三个月内下降30%，也就是达到0.45mmol/L以上的降低幅度，降到1.50×0.7=1.05mmol/L以下才算达到靶目标。

　　而2019年最新的欧洲指南要求将患者的低密度脂蛋白-胆固醇水平降低至少50%，并且要求降到＜1.4mmol/L。

　　6、如何确定冠心病患者的基础低密度脂蛋白-胆固醇水平？

　　如果患者因为心绞痛而紧急住院的话，患者入院后化验的低密度脂蛋白-胆固醇值可作为基础值。低密度脂蛋白-胆固醇的靶目标可依据该基础值来确定。

　　但是，如果患者是因为剧烈胸痛诊断为急性心肌梗死而紧急住院的话，患者在急性心肌梗死发生后24小时以内抽血化验的低密度脂蛋白-胆固醇水平可作为基础值；一旦超过24小时，检测的低密度脂蛋白-胆固醇水平将因为急性心肌梗死而出现应激性下降，因而不能代表冠心病患者的低密度脂蛋白-胆固醇基础值。此时，应查找患者在急性心肌梗发病前的体检报告中的低密度脂蛋白-胆固醇水平作为其基础值。

　　例如，患者因“突发剧烈胸痛6小时”于当日上午9点入院。次日早晨7点抽血化验血脂，低密度脂蛋白-胆固醇水平为2.30mml/L。根据患者突发胸痛6小时，可算出患者发生急性心肌梗死的时间点在发病当天的凌晨三点。次日早晨7点抽血的时间点已经超过发病的24小时。如果该患者在发病前两月有血脂的体检报告，当时的低密度脂蛋白-胆固醇水平为4.50mml/L的话，那么该患者的基础低密度脂蛋白-胆固醇水平应为4.50mml/L而不是2.30mml/L。

　　7、冠心病患者的低密度脂蛋白-胆固醇靶目标是否是不变的？

　　冠心病患者的低密度脂蛋白-胆固醇靶目标并非是不变的。如果患者在启用他汀治疗的3个月后达到了低密度脂蛋白-胆固醇的靶目标之后病情平稳，没有再发生急性心肌梗死或不稳定型心绞痛等事件，那么，保持低密度脂蛋白-胆固醇水平达标就可以了。

　　但是，如果患者在达到初次发病后确定的低密度脂蛋白-胆固醇靶目标之后，又再次发生急性心肌梗死、或者不稳定型心绞痛等缺血事件，即使发生缺血事件时的低密度脂蛋白-胆固醇水平已经＜1.8mmol/L，仍应该重新确定新的、更低的低密度脂蛋白-胆固醇靶目标。譬如，根据2016年中国成人血脂异常防治指南（修订版）的推荐，将患者下一阶段的低密度脂蛋白-胆固醇水平至少再降低30%。

　　如果患者于两年内反复出现冠心病缺血事件，最新的欧洲指南对低密度脂蛋白-胆固醇水平的控制更为严格，甚至要求将低密度脂蛋白-胆固醇水平降到＜1.0mmol/L。

　　8、冠心病患者在启用他汀后的降胆固醇方案是否不变？

　　为了达到低密度脂蛋白-胆固醇的靶目标，应根据定期复查的低密度脂蛋白-胆固醇水平调整降胆固醇药物的方案。冠心病患者在开始服用他汀类药物的4~6周后，可初次复查血脂。如果发现低密度脂蛋白-胆固醇水平还没有达标，应咨询自己的医生是否需要增加他汀类药物的剂量，或者联合应用减少肠道胆固醇吸收的药物。心血管专科医生会根据患者的冠心病稳定与否、复查的低密度脂蛋白-胆固醇水平、已经服用的他汀类药物剂量来调整降胆固醇的方案。可在方案调整之后的4~6周后再次复查血脂。通常希望患者的低密度脂蛋白-胆固醇水平能够在初次启用降胆固醇治疗3个月后达标。如果调整口服药物仍不能达标，就说明治疗方案中很可能需要增加第三种降胆固醇药物。

　　9、冠心病患者化验血脂是否一定要空腹？

　　冠心病患者通常化验血脂是需要保持抽血前至少8小时以上的空腹状态。也就是说，在抽血前的至少8小时以上不能有任何热量的摄入，只能少量地饮水。如果冠心病患者计划次日早晨7点抽血化验，那么，当天晚上11点以后就不能再摄入任何热量。但是，由于人在一天中绝大多数时间是处于进食后的状态，而且，儿童、老人或糖尿病患者往往不能耐受长时间的空腹，因此，欧洲的专家共识提出：临床常规可进行非空腹状态的采血化验血脂。由于急性心肌梗死患者可能在发病24小时后出现低密度脂蛋白-胆固醇水平应激性的下降，因此，急性心肌梗死患者一旦入院也可立即抽血化验血脂，而不限于一定要空腹状态化验血脂。另外，接受稳定的降胆固醇药物治疗的患者，也可以进行非空腹的血脂检测。

　　尽管欧洲各国已经推广非空腹血脂检测，但是我国还没有关于非空腹血脂检测的专家共识或指南。因此，目前在我国的冠心病患者通常还是以空腹状态抽血进行血脂检测。为了避免长时间不进食引起低血糖反应，患者可随身携带糖果、糕点或含糖豆浆等食物，以便于抽血后及时补充热量与糖分。