查出颈动脉斑块怎么办

　　专家介绍：

　　龚杰

　　医学博士，无锡市人民医院心脏中心副主任医师。

　　无锡市科教强卫重医学点人才，近年来主持完成国家自然科学一项，江苏省自然科学基金一项，以第一作者或通讯作者发表SCI论文5篇。

　　据统计，我国约有1/3成年人存在颈动脉粥样硬化斑块，颈动脉斑块是全身动脉血管粥样硬化的一个表现，动脉粥样硬化是一个缓慢的过程，首先是血管内皮细胞损伤、脂质浸润，巨噬细胞浸入吞噬脂质却不能消化从而转化为泡沫细胞，逐渐形成脂纹；脂纹继续进展形成动脉粥样斑块。一般在斑块形成的初期，颈动脉狭窄程度较轻，往往不会引起不适的症状，但随着斑块逐渐增大，颈动脉狭窄的程度的加重，经颈动脉流入的血流减少，患者会出现头晕、头痛甚至晕厥等症状。除狭窄程度外，颈动脉粥样硬化斑块的性质也决定的患者的预后，某些不稳定斑块就犹如一颗不定时炸弹，一旦斑块破裂出血，形成血栓并脱落，会引起颅内血管的堵塞并导致大面积脑梗死等脑血管事件的发生。随着近年来人民生活水平的提高和对自身健康的关注，颈动脉超声检查目前在临床诊疗及体检中普遍开展，有许多患者或健康体检者被查出有颈动脉斑块。这部分患者常常就诊于心血管内科门诊，表现为情绪比较紧张。“要不要紧？”、“如何治疗”是在临床上经常被患者问到的问题。这些问题无法一概而论，是需要结合患者的颈动脉狭窄程度、颈动脉斑块的性质、是否存在动脉粥样硬化性心血管疾病（Atherosclerotic Cardiovascular Disease，ASCVD）或合并ASCVD危险因素以及胆固醇水平，提别是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平综合考虑。

　　一、颈动脉斑块危险性的判定

　　颈动脉斑块引起脑缺血通常通过两种方式：1.斑块负荷过重造成颈动脉狭窄较重而导致脑缺血；2.斑块不稳定，斑块破裂、局部血栓形成、脱落引起脑卒中。

　　1.颈动脉斑块引起血管狭窄程度分级

　　颈动脉狭窄分级方法目前最为广泛采用的为北美症状性颈动脉内膜斑块切除术试验(North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET)标准 ，它根据患者颈动脉狭窄的程度将其分为5级：(1)无狭窄(0％)；(2)轻度狭窄(O％～49％)；(3)中度狭窄(50％～69％)；(4)重度狭窄(70％～99％)；(5)完全闭塞(100％)。

　　2，斑块的性质

　　根据斑块的病理特点把粥样硬化斑块分为稳定斑块和易损斑块，易损斑块的特点为表面的纤维帽较薄，内有大而柔软的脂核，通俗称为“薄皮厚馅”，脂核越大，越易破裂；而稳定斑块的特点为的纤维帽较厚，甚至已钙化，脂核较小，通俗称为“厚皮小馅”，故较稳定不易破裂。对颈动脉易损斑块性质的判定，通常是通过方便、易行的颈动脉B超检查确定，也可以通过颈动脉CT血管成像技术及颈动脉血管核磁共振成像检查确定斑块的性质。颈动脉血管造影+血管内超声检查为确定斑块性质的金标准，但作为具有一定风险的有创检查，并不作为常规检查采用，但可以在颈动脉重度狭窄的患者行颈动脉支架植入术前施行。

　　二、颈动脉斑块患者一般治疗

　　1.生活方式干预：颈动脉斑块患者应积极改变不良生活习惯，如戒烟限酒、控制饮食、控制体重、适当运动、平衡心理。烟草燃烧产生焦油、尼古丁等有害物质会对血管内皮细胞产生损伤，造成斑块的不稳定甚至血管急性闭塞等急性缺血事件在临床上屡见不鲜；在饮食方面需要减少脂肪、胆固醇的摄入，吃白肉（鱼肉、鸡肉）少吃油炸、肥肉、红肉（猪羊肉）等脂肪含量高的食物，多吃蔬菜、水果等富含膳食纤维的食物；增加运动、减轻体重除了能降低血脂水平外还能同时改善血压和血糖水平，从而延缓斑块的进展。负面情绪如焦虑、抑郁等会导致机体应激过度从而产生过多的氧自由基引起血管损伤，动脉粥样硬化进展加速，增加心脑血管疾病的风险。而积极、乐观的情绪可以明显保护心脏和血管。所以要善于调节自己的情绪，积极乐观的面对生活和工作，独立让自己保持心情愉悦的心理状态。

　　2.降低高危因素：除了上面提到的吸烟、超重外，糖尿病、高血压、高血脂是斑块进展的独立危险因素。高血压是促动脉粥样硬化发生、发展的重要因素，高血压通过长期对血管的高剪切力，引发内皮损伤加重，脂质浸润加重而引起斑块进展的；糖尿病通过高血糖对血管壁的损伤同样加速斑块的进展。因此存在颈动脉斑块特别是颈动脉狭窄的患者如合并高血压或糖尿病，应通过治疗使血压、血糖予以控制达标。

　　三、针对颈动脉粥样斑块本身的治疗

　　1.10年ASCVD危险分层 ：为动脉粥样硬化性心血管疾病（Atherosclerotic Cardiovascular Disease，ASCVD）目前最常用的分层方法。临床上降胆固醇是以低密度脂蛋白（LDL-C）作为目标值，极高危者LDL-C控制在1.8mmol/L以下，高危患者LDL-C控制在2.6mmol/L以下，中低位患者LDL-C控制在3.4mmol/L以下。临床上常用的降胆固醇药物首选他汀类，后者亦称3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A(3-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzyme A，HMG—CoA)还原酶抑剂，能够抑制胆固醇合成限速酶HMG—CoA还原酶，减少胆固醇合成。代表药物有瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、比伐他汀。如他汀类不耐受或者胆固醇控制未达标可加用胆固醇吸收抑制剂依折麦布。对于胆固醇极高、极难达标的患者，比如家族性高胆固醇患者可以应用前蛋白转化酶枯草溶菌素９（PCSK9）抑制剂，后者可以通过抑制PCSK9，可阻止LDL-C受体降解，促进LDL-C的清除。目前上市的PCSK9抑制剂为单克隆抗体，需每月两次的皮下注射且价格昂贵。

　　ａ危险因素包括吸烟、低HDL-C及男性≥45岁或女性≥55岁；慢性肾脏疾病患者的危险

　　评估及治疗请参见特殊人群血脂异常的治疗

　　图1　10年ASCVD总体发病危险评估流程图

　　2.大多数的颈动脉斑块患者，其颈动脉未产生明显狭窄（狭窄程度＜50%），或者斑块性质较稳定，可以首先进行10年ASCVD危险分层，确定调脂治疗LDL-C需要达到的目标值及是否同时需要阿司匹林抗血小板治疗。例如，已确诊冠心病或缺血性卒中的ASCVD患者，其10年ASCVD危险分层为极高危，无论颈动脉有无明显狭窄均应立即接受他汀治疗，并且要将LDL-C控制在1.8mmol/L以下；再如糖尿病患者其ASCVD评分为高危，需将LDL-C控制在2.6mmol/L以下。

　　3.颈动脉斑块导致了颈动脉中度狭窄(50％～69％)，这部分患者属于ASCVD患者，10年ASCVD危险分层为极高危，此类应该立即接受他汀治疗，将LDL-C控制在1.8mmol/L以下。若无禁忌证，还应接受阿司匹林抗血小板治疗。这两类药物均需长期服用。上述药物治疗仅限于颈动脉中度狭窄并且无症状的患者，如果颈动脉中度狭窄并且患者有脑缺血的临床症状，治疗措施参照颈动脉重度狭窄的患者，需要在药物保守治疗的基础上行手术治疗。颈动脉斑块有溃疡、出血、易脱落等易损斑块特征的患者也推荐在药物保守治疗的基础上行手术治疗。

　　4.颈动脉斑块导致了颈动脉重度狭窄(>70％)。重度颈动脉狭窄的患者由于狭窄侧血流量严重下降，脑部供血明显减少，在血压控制不良或者情绪激动状况下会出现血流量的剧烈波动，从而导致反复出现一过性黑懵、头晕、头痛等短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)症状。频繁的TIA发作及长时间的大脑局部供血不足可以诱发局部脑梗死，导致患者因此致残或死亡，此种状况下口服药物已经难以达到缓解症状、减轻狭窄的目的，必须在药物治疗的基础上及时进行手术干预。对于狭窄程度70％以上的患者，无论是无症状性或是有症状性重度颈动脉狭窄均可采取手术治疗，可有两种方式手术：传统的颈动脉内膜剥脱术(carotid endarterectomy，CEA)和颈动脉支架成形术(carotid artery stenting，CAS) 。虽然CEA、CAS两种方式的安全性和有效性都已通过国内外的大型临床试验证实，但两种方法的孰优孰劣的讨论一直未停止。CERST试验的最新10年随访结果显示CEA和CAS两组之间的主要复合终点和以后的同侧卒中发生率无显著差异 。需要说明的是手术治疗目前无法替代药物治疗，术后颈动脉狭窄虽然被纠正，但斑块并未消除，动脉粥样硬化的进程还在继续，需要通过药物来阻断、延缓动脉动脉粥样硬化的进程。

　　综上所述，颈动脉斑块可防可治，得了颈动脉斑块无需恐慌，可至专科医生门诊进行斑块性质、颈动脉狭窄程度的测定，再进行危险分层。中低危的患者可能不需要治疗或者进行中等强度的降脂治疗；高危以上的患者可能需要高强度的降脂治疗及抗血小板治疗；某些颈动脉中重度狭窄或者斑块不稳定的患者需要进行介入手术或传统手术治疗。此外保持健康的生活习惯，控制高血压、糖尿病的合并症，每年常规体检检测斑块的进展也是必须的。