冠心病需要的防治

　　专家介绍：

　　韦迎娜

　　医学硕士，副主任医师。

　　曾赴北京解放军总医院进修学习，对冠心病、高血压、心律失常、心力衰竭等各种复杂心血管疾病有丰富的临床经验，尤其擅长复杂心律失常的治疗，主攻心房纤颤、阵发性室上性心动过速、频发早博的射频消融术。先后发表论文十余篇，发表专著两篇。

　　目前人们生活水平逐渐提高，各种疾病的发病率也逐渐增加，其中冠心病的发病率增加的尤为明显。冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，是指冠状动脉粥样硬化使管腔发生堵塞以及冠状动脉功能性的改变，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，亦称为缺血性心脏病。主要临床表现为发作性心绞痛或压榨痛，休息或含服硝酸甘油可缓解，但是随着病情进展可出现多种并发症，危及患者生命，因此冠心病的防治十分关键。为了评估不同年龄、区域和CVD危险因素人群中动脉粥样硬化的发生率，对中国10个地区的人群进行调查，结果调查发现我国31%的成人存在颈动脉斑块。而颈动脉斑块是颈动脉动脉粥样硬化的表现，可提示全身动脉粥样硬化的形成，从而增加冠心病的患病风险。冠心病由于发病率高，死亡率高，严重危害着人类的身体健康，从而被称作是“人类的第一杀手”。在高血压、糖尿病、血脂异常或吸烟者等患者中，冠心病的发病率非常高。其中糖尿病称为冠心病的等危症，如有糖尿病而未干预，未及时治疗，未将血糖控制在正常范围，其十年发病率一般超过20%。如患者占有以上危险因素，及早发现，并及时进行正确的治疗，冠心病的发病率会降低。

　　因此，为了预防冠心病的发生，并且提高冠心病患者的生活质量，我们应该积极的治疗冠心病。冠心病的治疗方式包括药物治疗、内科支架治疗和外科手术治疗。不同的治疗方法有各自的优缺点。支架治疗方法创伤小、患者几乎无痛苦。支架的优点在于操作方便、创伤小，在一定程度上能重复进行，但术后需要长期服用抗血小板药物，另外心绞痛症状复发需要再次介入治疗的相对较多。搭桥手术后症状复发的较少，但手术创伤较大，手术风险较高，重复手术几乎不可行，多数患者对其接受程度较低。有的医生对手术治疗认识不到位，会诱导患者选择手术和一些口服药来进行治疗。根据调查显示，目前我国心脏支架和搭桥数量每年以40%和28%的速度递增，大量滥用的支架搭桥介入手术，让患者望而生畏。尽管支架、搭桥手术可以在紧急情况下挽救了大量的生命，但手术后五年内死亡率的大幅增加，令人不容乐观。由于支架、搭桥手术没有解决血脂等垃圾不断沉积问题，同时由于手术本身的副作用及并发症，导致患者死亡率大幅增高。很多心脏病患者选择支架、搭桥手术，但是最终依然无法保住性命。因此，手术治疗后仍然需要口服药物治疗防止复发，可见药物治疗在冠心病的治疗中有着很重要的作用。

　　在90年代以前，治疗冠心病的大部分观点就是患者不发病就好了，现在治疗冠心病的观念发生了变化。冠心病早期应多给予药物治疗，由于脂代谢及血流变学异常是冠心病发生的主要因素，但是常规心血管药物如硝酸甘油、阿司匹林等，均无明显降血脂功效，因此应给予降血脂药物联合治疗。患者体内长期处于高血脂状态，使得脂质在血管壁上沉积，造成冠状动脉粥样硬化，血管壁弹性降低，从而诱发冠心病，因此合理控制好血脂水平就会减少冠心病的恶性进展。随着科学的进步和发展，各类降脂药物也得到了深入的研究，有研究表明，对于冠心病患者来说，不管血脂水平是否偏高，长期服用“他汀类”药物均有助于治疗冠心病，降低冠心病患者的死亡率。 这是因为“他汀类”药物： 1、通过降低胆固醇，减少胆固醇在血管壁的沉积，减少血管硬化、狭窄的进展，减少胆固醇脂在斑块内的含量； 2、可以改善血管内皮细胞的功能，使血管内皮细胞分泌保护血管的物质，延缓血管老化； 3、可对血管壁的慢性炎症起对抗作用，可以使冠脉的斑块趋于稳定，减少破裂几率，就像减少“火山”喷发一样； 4、可以对抗体内的氧化应激反应，减少自由基的作用，从而稳定动脉斑块，减少急性事件发生； 5、改变血小板膜胆固醇含量， 进而使膜的流动性改变， 发挥对血小板聚集的抑制作用， 并抑制血栓素形成， 降低凝血不同阶段促凝活性， 改善患者心功能， 延缓心力衰竭的发生和发展。

　　2013年欧美公布的《稳定性缺血性心脏病诊治指南》推荐所有稳定性冠心病患者均需行生活方式干预、饮食指导及给予他汀类药物治疗。他汀治疗要长期坚持，可能需要终生治疗若无禁忌症，无论入院时患者总胆固醇和LDL-C是否升高，都应启动并长期使用他汀类药物。有的医生有疑问，患者的血脂已经达到正常水平了，还需要再继续吃他汀类药物吗？我的答案是肯定的，一定要继续服用他汀类药物，除非有明显的副作用才停止。因为“他汀类”药物是通过抑制胆固醇的合成来达到降脂的目的，如果停用，那么合成胆固醇的酶类活性重新增加，胆固醇慢慢又会升高起来，继续破血管壁，使病情继续发展，结果病情会越来越重。还有的医生问我，冠心病人的血脂维持在正常水平，是不是就不用吃了呢？答案显然不是。因为导致冠心病的原因并非只有血脂高，而是多种因素并存。所以冠心病患者的降脂治疗十分关键。另外，他汀类药物的安全性较高，绝大多数患者不会出现不良反应，只有极少部分病人在服用此类药物时会出现不同程度的不耐受，引发不良反应。这些不良反应通常为轻度或短暂性的，可在停药后恢复。有研究指出阿托伐他汀是目前比较安全和有效的临床处方用药。对大多数患者而言，无论年龄、性别、有无冠心病史，及在糖尿病和高血压患者中，他汀类药物都具有防止心肌梗死、防止缺血性卒中和降低大多数心血管病原因死亡率的作用，而且降低总死亡率。在大多数患者，他汀类的获益远远超过其不良反应。他汀类药物在临床上以高效、低毒的优点已成为降血脂、防治冠心病中的首选药物。而且他汀类药物除了降脂作用外，还可发挥其他许多功能。通过他们的多效性，可以有效地预防动脉粥样硬化性冠心病、胆固醇水平正常的冠心病患者意外的发生以及预防中风、痴呆、血管成形术后的再狭窄、新生血管等。也可用于肾炎、癌症、骨科疾病及移植后的器官排异等的预防和辅助治疗。同时应注意警惕他汀类药物的不良反应及与其他药物的相互作用。如果有高血压、糖尿病，一起治疗，具有协同效应，即血糖控制好了，血脂也会有下降。

　　冠心病除了治疗外，预防也很重要。冠心病的早防早治体现在各个阶段中，未患冠心病要预防冠心病的发生称为“一级预防”；2004年公布的INTERHEART研究对 52个国家（包括中国在内）262个中心的研究显示，吸烟、高血压、血脂异常、糖尿病、腹型肥胖、心理社会压力、摄入水果蔬菜少、饮酒及缺乏体力活动是冠心病的主要危险因素，多个危险因素并存的个体发病危险成倍增加。因此，冠心病防治应综合控制心血管病的多重危险。生活方式改善、降压、调脂、控制血糖是预防冠心病的重要措施。已经得冠心病的更要防止冠心病的加重及并发症的发生，这是“二级预防”，“二级预防”对冠心病患者更为重要。应对冠心病患者进行危险因素评估，鼓励患者戒烟、接受健康教育、行运动康复并给予日常生活指导。对冠心病多重危险因素进行综合控制，在充分改善生活方式的基础上，使用规范药物治疗，进行血压、血糖、血脂、情绪、睡眠管理，有效降低冠心病患病率，预防心血管事件，显著降低心肌梗死发生率和死亡率，提高冠心病患者的生存率。冠心病患者的合理饮食至关重要，因为无论药物还是内科支架和外科手术治疗，他们都有再次复发的可能，对患者的生活质量造成进一步的影响科学合理的饮食保健，可以使冠心病病情稳定，防止进一步恶化。世界卫生组织的推荐，冠心病饮食应遵循“五低两高”的原则。五低是指：低热量，低脂肪，低糖，低蛋白质，低盐，两高是指：高维生素、高纤维素。

　　因此，在冠心病患者的防治过程中，无论病人的血脂水平如何，都应该及早启动他汀药物治疗，能够有效改善冠心病患者的预后和减少急性事件的发生。要求冠心病患者不可擅自减药或停药，如果没有明确的不良反应，冠心病患者应终身服药，并且在服用药物的同时坚持良好的饮食生活习惯，将预防与治疗相结合，我相信，很容易就可以从冠心病的阴霾中走出来。

　　参考文献

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