冠心病他汀治疗需长期坚持

　　专家介绍：

　　云美玲

　　海南省医学院第一附属医院，心内科，主任医师，教授。

　　国务院特殊津贴专家，海南省有突出贡献的优秀专家，中国医师协会高血压专业委员会第三届专家委员会资深专家工作组委员。

　　海南医学院教授、主任任医师、硕士研究生导师、心血管内科学科带头人。世界高血压联盟北京办公室专家委员会委员，中国医师协会高血压专业委员会第一届委员会委员，中国医师协会海南心血管委员会常委，中华医学会海南省心血管专业委员会常委，中华医学会海南省心血管康复医学会副主任委员。

　　先后主持设计和参加国际、国家、省厅级科研项目19项，获海南省科技进步奖6项，其中二等奖2项，三等奖4项，环球技术优秀专利1项，获中华医学会优秀论文奖等奖3项，发表论文68 篇，SCI收录9篇，主编参编专著3部。在英国牛津大学和中国医学科学院的一项重要性国际项目《第二项中国急性心肌梗死的治疗研究（ COMMTT／CCS－2）》中，作为海南医学院附属医院负责人，其研究结果发表在国际著名杂志《柳叶刀》上，对全球急性心肌梗死的治疗产生重要的指导作用。

　　随着经济的发展及人口老龄化，我国心血管事件死亡率上升趋势明显，为更好的提高患者对疾病的了解，下面我们就一起来认识常见的心血管疾病——冠心病。冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，是由供应心脏营养的冠状动脉发生粥样硬化导致的。我们的心脏也需要血液供应，专门给心脏供血的动脉，叫冠状动脉。冠状动脉有左、右两个主干，再加上分支血管，像一顶皇冠，故而得名。由于冠状动脉的结构和走向等原因，更容易发生动脉粥样硬化。正常的冠状动脉像新水管，内壁光滑，血流通畅。但当管壁出现小米粥样硬化斑块时，管壁变硬，管腔狭窄，血流减少，进而心肌缺血。

　　当前冠心病发病率高，死亡率高，威胁着人们的健康。在中国，冠心病患者超过1000万人，发病率还在不断增加，40岁以后每增加10岁，患病率增加1倍左右。冠心病可不只有一种临床表现，它是变化多样的。根据临床表现可把冠心病分为五种：1、隐匿型：存在冠状动脉阻塞，但没有临床表现；2、心力衰竭和心律失常：表现为气急、水肿、心悸等；3、心绞痛型：胸骨后压迫性疼痛、胸闷或烧灼感，持续3-5分钟；4、心肌梗死型：疼痛剧烈、持久，休息和服用硝酸甘油不能好转；5、猝死型：冠心病引起的不可预测的突发死亡。根据病情是否稳定，冠心病可分为稳定型冠心病和急性冠脉综合征。稳定型冠心病没有症状，如隐匿型冠心病，病情稳定，如稳定性心绞痛、陈旧性心肌梗死、急性冠脉综合征治疗后。急性冠脉综合征包括不稳定性心绞痛和急性心肌梗死，是冠心病的严重类型，具有发病急，病情重，死亡率高的特点。稳定型冠心病与急性冠脉综合征并不是一成不变的，两者是可互相转换。

　　治疗急性冠脉综合征，关键是尽快、充分、持续地将被堵死的血管开通！不开通，心肌就可能因缺血而坏死！开通血管的方法主要有：

　　1、介入治疗（支架）：将支架送到冠状动脉狭窄处，打开支架，撑开血管；

　　2、冠状动脉旁路移植术（搭桥）：搭一座血管“桥”，绕过冠状动脉的狭窄处

　　3、药物溶栓：向冠状动脉内注入药物，使堵塞血管的血栓溶解。打通阻塞血管是治疗急性冠脉综合征的关键！

　　手术成功后，血管已经通畅，患者可能会疑惑自身的病是不是已经治好了呢？其实成功的手术只是治疗的一部分，急性冠脉综合征患者术后仍有很高的心血管疾病风险，因此术后的治疗也不能忽略！急性冠脉综合征患者常常存在多处的动脉粥样硬化，而血管开通一般只是开通了一处血管的堵塞，开通的血管，如果治疗不当，仍有可能再次堵塞，患者伴有的心血管危险因素也要治疗，如果不治疗，可能会出现新的动脉粥样硬化或原来的动脉粥样硬化加重。

　　谈到冠心病一定离不开胆固醇，胆固醇和冠心病有着什么样的关系呢？人体正常生命活动离不开六大营养物质：糖类、蛋白质、脂类、水、维生素、无机盐。每种营养物质分别扮演着重要的角色，任一种营养物质出现异常（缺乏或过多）都会影响机体正常生命活动或严重时会产生疾病。脂类供给机体所需的能量、提供机体所需的脂肪酸，是人体细胞组织的组成成分。脂类主要分为油脂（甘油三酯）与类脂（磷脂、胆固醇）。而其中的胆固醇是我们生活中最常接触提及的，那胆固醇有什么作用？胆固醇有两个来源：1、主要由肝脏合成，占2/3。2、从食物中获取，占1/3。

　　胆固醇有三个重要的作用：1、构成细胞膜。人体含有众多的细胞，细胞膜由胆固醇和磷脂组成，如果缺少胆固醇，细胞膜会变得薄弱。2、组成激素。胆固醇是合成肾上腺皮质激素和性激素的原材料，缺少胆固醇会造成这些激素分泌不足。3、组成胆汁酸。胆汁酸是胆汁的主要成分，帮助消化脂肪，胆汁酸以胆固醇为材料在肝脏合成。成人体内一般有100-150 g胆固醇，血液中约含10g，当血液中胆固醇过多，会引发多种疾病。胆固醇也有“好”“坏”之分：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）俗称“坏”胆固醇，负责将胆固醇从肝脏运送到血管。高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）俗称“好”胆固醇，负责将胆固醇从血管运送到肝脏。当血液中“坏”胆固醇过多时，会钻入血管内皮下方，被巨噬细胞吞噬。巨噬细胞吞噬的胆固醇过多，坏死后，与胆固醇等一起形成粥样物。粥样物向血管腔内突起，血管失去弹性变硬变脆，形成粥样硬化斑块。斑块表面的纤维帽很薄，容易破裂，粥样物自裂口逸入血流，遗留粥瘤样溃疡，容易形成血栓。这就是“坏”胆固醇导致动脉粥样硬化的过程。动脉粥样硬化斑块有稳定和不稳定之分：稳定斑块LDL-C少，纤维帽厚，像皮厚馅小的饺子不容易破，相对稳定。不稳定斑块LDL-C多，纤维帽薄，像薄皮大馅的饺子，易破，这样的斑块很危险！一旦斑块破裂，血栓形成，血流急剧减少，甚至中断，导致各种心脑疾病。且动脉粥样硬化好发于大中动脉，较粗的大中动脉容易出现动脉粥样硬化，根据发生动脉粥样硬化的血管不同，导致的疾病也不同，当冠状动脉发生动脉粥样硬化时，就会导致冠心病。

　　冠心病患者对他汀一定不陌生，众多降脂药中，他汀使用最广，是首选降脂药物。他汀类药物能够降低坏胆固醇，降低心血管事件的发生风险。医生会根据患者未来患心血管疾病的风险，决定降脂治疗方案。心血管疾病风险受多种因素影响：是否患心血管疾病，是否患糖尿病、高血压，合并多少其他心血管疾病危险因素，血脂水平等。通过评估将心血管疾病风险分为低危、中危、高危、极高危四个等级。根据心血管疾病风险确定降脂治疗目标，低危患者“坏” 胆固醇LDL-C＜3.4mmol/L；中危患者“坏” 胆固醇LDL-C＜3.4mmol/L，高危患者“坏” 胆固醇LDL-C＜2.6mmol/L；极高危患者“坏” 胆固醇LDL-C＜1.8mmol/L。不同种类的他汀降低“坏” 胆固醇的能力是不同的，如果心血管疾病风险高的患者，选择了降低“坏” 胆固醇能力弱的他汀，很可能“坏” 胆固醇降不到目标值，心血管疾病风险降不下来！不同种类的他汀，最佳服药时间也不同。人体内胆固醇的合成是有节律性的，中午最少，半夜最多。血浆消除半衰期短的他汀，需要夜间服用。因为半夜时血中的药物浓度最高，降低胆固醇的效果最佳。

　　急性冠脉综合征患者再发心血管事件的风险极高，只有服用高强度他汀，才能获得足够的血管保护作用。高强度他汀是指能够降低LDL-C达到50%以上的他汀，例如阿托伐他汀40-80mg。研究证实，对于急性冠脉综合征患者，服用高强度他汀，能够显著降低心血管事件风险。高强度他汀平均治疗两年，能够降低死亡或主要心血管事件风险达16%。同时研究也证实，在LDL-C降幅相同的情况下，他汀使用时间越长，心血管事件风险下降越多，因此急性冠脉综合征患者要长期使用他汀，直至终生！

　　部分患者吃了一段时间的他汀之后觉得病情稳定了，以后不用再吃这么大剂量了，也有患者担心长期服用的安全性，不想再吃了。实际上除非发生严重不良反应，一般不应停药或减量，他汀停药、减量，后患无穷，可能会出现新的动脉粥样硬化或原来的动脉粥样硬化加重。所以急性冠脉综合征患者要坚持高强度他汀长期治疗，不建议擅自减量或停药！他汀长期服用，安全吗？研究证实他汀总体安全性良好，长期服用副作用小。

　　服用他汀有哪些注意事项？在服用他汀前，需要告诉医生：自己正在服用的药物或饮食补充治疗，有无肝、肾疾病，消化性溃疡、活动性出血、糖尿病，是否对降脂药过敏，是否怀孕或计划怀孕，是否母乳喂养孩子等。服用他汀后，注意定期监测血脂。首次服用他汀，应在用药6周内复查血脂，如血脂达标且无不良反应，逐步改为每6-12 个月复查1次，如血脂未达标且无不良反应，每3个月监测1次，如治疗3-6个月后血脂仍未达标，则需调整他汀剂量或种类，或联合其他降脂药物，每当调整降脂药种类或剂量时，都应在治疗6周内复查。

　　除了药物治疗，还需要养成良好的生活习惯。1、及早戒烟，降低死亡风险，吸烟是健康的“头号杀手”，戒烟可降低冠心病风险；2、合理饮食，饭吃八分饱，恢复期严格限制吃脂肪、胆固醇含量高的食物，多吃蔬菜水果、五谷杂粮；3、适量运动，循序渐进，可选择快走、慢跑、做操、游泳等有氧运动，建议每周运动3~5次，每次运动时间30分钟至1小时，4、控制体重，肥胖者要积极控制体重，减少热量摄入，增加运动。