为何要进行四肢血压测量：基于病例的解读

　　专家介绍：

　　苏海

　　南昌大学第二附属医院，医学博士，二级教授，主任医师，硕士和博士研究生导师。

　　中国医师协会心血管病专业委员会资深委员，中华高血压杂志常务编辑，国务院特殊津贴获得者，高血压大数据联合实验室专家指导委员会委员，江西省“省级教学名师”。

　　我国高血压防治指南要求，首次测压时应当测量两上肢血压。了解两上肢血压，不仅对外周血管病的诊断具有重要的价值，也利于高血压患者的血压控制。同时测量四肢的血压，评价上肢血压差异能为临床诊断提供更多有价值的信息。

　　1 诊断外周血管病

　　1.1 双臂血压测量

　　例1，男， 66岁。 两年来血压波动大，有时诊断为高血压，有时医生认为没有高血压。究竟有无高血压？患者为此而就诊。

　　采用同步双臂血压测量，双臂血压测量的方法和结果见图1。右臂的血压为92/56 mmHg，左臂血压为144/86 mmHg，左臂的收缩压比右臂高62mmHg，舒张压高30 mmHg。这一结果可以明确患者的高血压诊断，右侧上臂血压低下的可能原因是右测锁骨下动脉狭窄。

图1.例1患者双臂血压测量的结果

　　如何测量双臂血压？早年是采用序贯方法，即先测一臂、再测另一臂的血压。这种方法不可取。因为序贯血压测量方法可能高估IAD的患病率。一份研究证实在169 例2 型糖尿病患者中，序贯方法诊断33% 的病人为IAD， 而同步测定仅为9%。由于白大衣效应，休息时间不足等因素，使得先测量一臂的血压更高、而后测的一臂血压更低，造成臂间血压差异的假象。

　　目前要求采用同步方法，即同时使用2 台同一型号的电子血压计2台自动

　　血压计，同时测量双臂的血压。通常连续测量3次，取其平均值进行评价。有研究者甚至提出，为避免2台电子血压计之间的误差，在测量的过程中交叉使用电子血压计。

　　正常情况下两侧上肢的收缩压和舒张压的差异不大。通常右臂的收缩压高2-3mmHg。但是，一些个体左右臂之间的血压可以有较大的差异，目前认为左右臂血压的绝对差值≥10 mmHg为异常的臂间血压差异（Inter-arm Blood Pressure Difference，IAD）。一些研究进一步将收缩压IAD (sIAD)分为两级：一级sIAD≥10 mmHg，二级sIAD≥20mmHg。sIAD ≥20 mm Hg诊断锁骨下动脉狭窄的价值很大，在458人的对照研究中，sIAD ≥20 mm Hg者，诊断锁骨下动脉狭窄的敏感性为65%，特异性为85%。

　　上臂动脉狭窄的主要原因为基础病因有动脉粥样硬化、大动脉炎和血管先天性发育异常。依据患者的年龄和性别可以初步推断。就动脉粥样硬化的病因而言，狭窄最常发生在锁骨下动脉(88%)，而腋动脉(9%) 和肱动脉(3%) 部位的狭窄较为少见。

　　基础血压水平可能影响到IAD的检出率。在一组414例住院的高血压患者，于入院时、治疗中和出院前三次进行同步双臂血压测量。发现随着血压水平的降低，IAD的检出率也明显下降。由于IAD的评价有一定的变异，应重视多次测量。如重复检查，IAD≥15 mm Hg，尤其是≥20 mm Hg，应启动上臂血管影像学检查。

　　1.2 四肢血压差异：下肢血压明显高于上肢

　　病例2. 女，43岁，头晕5年。多次上肢血压正常或偏低，但超声心动图显示左室肥大，尿蛋白（+）。因有靶器官损害，但原因不明而就诊。

　　现今，电子血压计能在绝大多数成年人中方便地获取踝部血压数据。踝部血压测定时，将袖带绑于小腿下端、测定足背动脉和胫后动脉血压。不少研究证实，踝部血压与上臂血压有良好的相关性，结果也稳定。

　　同步四肢血压测量采用卧位，现在也有专用的四肢血压测量仪器，也可以用4个型号相同的电子血压计同步测量。

　　患者的右臂血压为116/68 mmHg，左臂血压为123/77 mmHg，右踝血压为221/121mmHg，左踝血压为223/116mmHg（图2）。

图2. 例2患者四肢血压测量的结果

　　依据我们在近3000 名社区人群中调查的结果，青年人踝部收缩压的正常值为 100-165 mmHg，中老年人为110-170 mmHg，而舒张压不论年龄均为60-89mmHg。据此，患者的踝部血压明显高于正常上限，可以确定高血压的诊断。

图3. 例2患者头臂和主动脉CTA的结果

　　高血压患者为何上肢的血压正常？ 因为是中年女性，临床推测既往有大动脉炎的可能性很大，导致上臂动脉狭窄性病变，使得上肢的血压在正常范围。单纯测量上肢血压，造成了血压正常的假象。

　　动脉CT血管造影（CTA）的检查结果显示：右侧锁骨下动脉闭塞（伴有侧枝循环），左颈总中重度狭窄，左锁骨下动脉轻中度狭窄。虽然胸降主动脉段管壁增厚，但管腔无明显狭窄；腹主动脉、腹腔干、双侧髂总动脉、双侧股动脉、腘动脉及小腿动脉均显影良好；双肾动脉显影也良好。依据四肢血压差异的临床推断与大动脉CTA的结果十分符合。

　　1.3 四肢血压差异：下肢血压低于上肢

　　病例3  男性，19岁。 发现血压高5年， 170/70mmHg（右），使用坎地沙坦+美托洛尔治疗，血压控制不稳（但具体数据不详）。一岁是行“室间隔修补术+PDA闭合术”手术史。否认慢性肾炎史。否认家族高血压史。

　　该患者发现高血压的时候仅14岁，属于儿童高血压患者。对于儿童高血压患者，应当尽量排除继发性高血压的可能，其中，主动脉缩窄是儿童高血压的原因之一，四肢血压测量是简单的诊断方法。

　　我们为患者进行了四肢血压测量，其结果见图3。右臂血压为183/76mmHg，左臂血压为166/80 mmHg，右踝血压为93/61mmHg，左踝血压为108/67mmHg。

　　其显著特点是双踝的收缩压明显低于上臂，而正常情况下应高于上臂20mmHg，这一反常现象高度提示主动脉段有狭窄性病变。

　　另外，右臂的收缩压比左臂高17mmHg，提示左侧上臂的动脉有狭窄性病变，这种病变可能有先天性的血压发育异常有关。

图4. 例3患者的四肢血压测量

　　该患者的胸腹部CTA检查结果显示，主动脉弓部局部狭窄，提示主动脉缩窄。这一结果与依据四肢血压差异而进行的临床推断符合。可惜的是没有进行上臂的血压造影，证实左侧上臂的动脉有狭窄性病变。

图5. 例3患者的 CTA的结果

　　1.4 四肢血压差异：踝间血压差异

　　例4  男，62岁，发现高血压8年，糖尿病2年，一年里来活动后下肢痛，休息好转。临床高度怀疑间歇性跛行（intermittent claudication）。

　　间歇性跛行是由下肢动脉狭窄性病变引起的一种疾病。主要表现为行走时下肢疼痛和乏力。目前的筛查指标是踝臂指数（ABI）。ABI就是踝部收缩压/肱动脉收缩压的比值，需要通过四肢血压测量来获得。

　　患者四肢血压测量的结果见图5。右臂血压为126/68mmHg，左臂血压为128/69 mmHg，右踝血压为132/72mmHg，左踝血压为153/70mmHg。

　　虽然双踝的血压均高于上臂血压，但右踝收缩压比左踝低21mmHg。可以推测，右下肢动脉存在狭窄性病变，或者比左侧更为严重的狭窄性病变（非对称性狭窄性病变）

　　常用而且敏感的计算方法是：最低的踝部收缩压/最高的上臂收缩压的比值，该患者的ABI=132/128 mmHg，为1.02。ABI的正常值0.9-1.3，诊断下肢血管狭窄性病变的标准是ABI< 0.9。依据ABI测定结果，该患者不符合下肢血管狭窄性病的标准，与临床的诊断不符合。

图6. 例3患者的四肢血压测量和CTA的结果

　　这里，有一个“踝间血压差异”（Inter-ankle Blood Pressure Difference，IAND）的新概念。基于2849例社区人群中的四肢血压测量结果，我们观察到踝间收缩压差异（sIAND）的正常上限为16.7mmHg，因此，提出sIAND≥15mmHg作为下肢动脉不对称性狭窄的指标。依据解剖学的基础，髂动脉、股动脉、腘动脉及其以下的分支动脉存在狭窄性病变时，该侧踝部的血压就会降低。如果上述双侧动脉任一节段存在不对称的狭窄时，也可导致sIAND。

　　我们在187 经下肢CT血管造影（CTA）检查证实下肢血管病患者中发现，sIAND ≥15mmHg的比例高达76.5%，部分患者仅有sIAND 异常，配合sIAND可提高诊断准确性。

　　该患者的sIAND为21mmHg，我们推测患者的右下肢动脉存在动脉狭窄性病变。后来经下肢CTA监测得到证实。

　　ABI是筛查下肢血管病的有用指标，但可有假阴性的存在。一份研究表明，在276例有狭窄血管狭窄性病变的患者中，136的ABI在正常范围，这一比例高度36%。原因在于血管病变是一个血管树的概念，可以出现多个部位的狭窄，当上肢的动脉也存在狭窄时，ABI可为“正常”的假象。

　　结合前面涉及的3位患者的四肢血压测量结果，ABI降低可以用于主动脉缩窄和下肢动脉狭窄的诊断，主动脉缩窄时双侧的ABI多相似，而下肢动脉狭窄时，双侧的ABI可以有较大的差别，因为存在非对称性狭窄性病变。

　　2 四肢血压差异诊断主动脉夹层的价值

　　胸痛规范化评估与诊断中国专家共识指出，对于威胁生命的胸痛，应当进行四肢血压测量，以排除主动脉夹层的可能。如一位明显胸痛的患者，血压升高，同时sIAD为20mmHg，可以高度提示De Bakey I或II型主动脉夹层。如为Ⅲ型，上肢血压高而下肢血压降低，ABI减少。

图7.主动脉夹层的分型与四肢血压差异的关系

　　一份研究表明，在97例胸痛待查患者中，四肢间血压存在较大差异者17例，其中13例确诊为主动脉夹层（76．5％），而四肢血压无异常变化者80例中诊断为主动脉夹层者仅3例（3.75％）。胸痛伴四肢血压异常诊断主动脉夹层的敏感性为81．3％，特异性为95.1％。

　　另外，夹层波及无名动脉和左锁骨下动脉时，受累侧上肢血压降低。如果恰好测量到受累侧上肢的血压，可导致低血压的假象，而真正的中心动脉压可能明显增高。因为控制中心动脉压是主动脉夹层治疗的重要目标，低血压的假象势必影响到医生血压控制的决策，而带来不良后果。

　　3 预测心脑血管病的价值

　　四肢血压测量可以得IAD，ABI和IAND等有价值的参数。许多研究证实，这些参数可以预测预测心脑血管病的发病率和死亡率。我国学者在3133例老年人群的前瞻性随访（4年）研究中证实，IAD，ABI和IAND均是心脑血管病的预测指标。以IAND为例，IAND每增加一个标准差，心血管病死亡的风险增加17%～24%。

　　IAND尤其适合于血液透析患者的有效评估，因为此类患者的上臂动脉瘘可以影响到IAD的评价。

　　值得指出的是，当ABI大于1.3则提示血管壁钙化以及血管失去弹性，同样也反映严重的周围血管疾病。

　　小结

　　在高血压、糖尿病、高脂血症流行的时代，动脉粥样硬化性疾病的患病率有增加趋势。不仅要关注心脑血管病，还要关注外周血管病。四肢血压测量是诊断外周血管病的主要筛查方法。因此而获得的四肢血压差异指标，是有价值的心血管病死亡的风险预测指标。四肢血压测量已变成了临床检查的手段，值得推广。