LEGEND-HTN：5类降压药物，谁是降压中的“佼佼者”？

　　现有指南推荐，在无合并症的情况下，噻嗪类利尿剂、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、二氢吡啶类钙拮抗剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂是高血压的一线治疗药物。然而，哪种抗高血压药物的单药治疗效果最佳仍未可知。近日，在《柳叶刀》上发表的LEGEND-HTN试验结果显示，不同种类的抗高血压药物在单药治疗时具有等效性，但噻嗪类利尿剂优于ACEI，非二氢吡啶类钙拮抗剂或较其他四类药物的疗效更差。

　　来自哥伦比亚大学的George Hripcsak博士（研究者）指出，该研究在很大程度上证实了美国现行指南中对高血压一线治疗药物的推荐，即这5类降压药物的疗效相当。研究中发现噻嗪类利尿剂较ACEI抑制剂的有效性和安全性更佳。鉴于应用ACEI的患者较多，因此这是一个重要发现。另外，研究发现非二氢吡啶类钙拮抗剂的安全性及有效性不如其他药物，这也在意料之中。

　　真实世界的证据

　　洛杉矶加利福尼亚大学David Geffen医学院的Marc A. Suchard博士及其同事分析了来自6个行政赔偿数据库和3个电子健康数据库的4893591名患者的数据。这些数据用于产生22000个疗效估计，以评估9个数据库的55种结局。

　　研究中，将首次进行抗高血压治疗时，运用5类抗高血压药物（2017 AHA/ACC指南定义）中的一种进行单药治疗的患者定义为新使用者，包括噻嗪类利尿剂（17%）、ARB（15%）、ACEI（48%）、二氢吡啶钙拮抗剂（16%）和非二氢吡啶类钙拮抗剂（3%）。

　　研究的3个主要终点分别为心衰住院、急性心梗和卒中。另外，研究中还有6个次要疗效结局和46个安全性结局。

　　研究结果表明，在一半以上的对比中，不同药物类别间无显著差异。尽管如此，与ACEI相比，进行噻嗪类利尿剂治疗时，患者的心衰住院风险（HR=0.83，95%CI：0.74-0.95）、急性心梗（HR=0.84，95% CI：0.75-0.95）和卒中（HR=0.83，95%CI：0.74-0.95）风险显著降低。在安全性方面，噻嗪类利尿剂也较ACEI更好。与其他四类药物相比，非二氢吡啶类钙通道阻滞剂则明显处于劣势。

　　（A）9种疗效结局的荟萃分析风险评估，主要结局为橙色，次要结局为蓝色；

　　（B）通过数据库和荟萃分析评估心血管事件风险。颜色表示数据库。

　　最上方的是行政赔偿数据库，中间是电子健康数据库，黑色表示其他来源的所有荟萃分析。

　　并非所有数据库中均包含足够的新使用者，而被纳入研究。心血管事件为急性心梗、心衰住院、卒中和心源性猝死的复合事件结局。

　　THZ：噻嗪类利尿剂；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体拮抗剂；dCCB：二氢吡啶类钙拮抗剂；ndCCB：非二氢吡啶类钙拮抗剂。

　　Hripcsak博士认为，对于这项研究中利尿剂和ACEI相关的发现，我们应该认真对待。这两种药物在疗效方面可能确实存在差异，也可能是这两种药物在使用中存在差异。例如，假设ACEI使用者因ACEI的副作用多而停止服药，则可能导致疗效的总体差异。

　　在随刊评论中，来自阿拉巴马大学伯明翰分校的Christopher W. Ives博士和Suzanne Oparil博士指出，这项研究提供了一种独特的方法，其或可用于分析现实世界中的大规模健康数据。今后，在大规模观察性试验中运用这种独特的分析方法或可得出新见解，并阐明许多无法回答的问题，以使临床医生获得更好的循证医学实践。