解读《2019版欧洲慢性冠状动脉综合征指南》

　　专家介绍：

　　施仲伟

　　上海交通大学医学院附属瑞金医院，主任医师、医学博士、教授

　　擅长：高血压、冠心病、心脏瓣膜病和其他心血管疾病的诊断与治疗，超声心动图

　　上海交通大学医学院毕业，曾在法国和澳大利亚担任高级访问学者，现为美国心脏学会会员，欧洲心脏学会会员，中国老年学会心脑血管病专业委员会常务委员，上海市超声质控专家委员会委员，国家自然科学基金委员会医学科学部评审专家。《中华心脏与心律电子杂志》、《中华医学杂志》、《中华内科杂志》等10多本杂志的副主编、编委或特约审稿专家，发表论文500篇。 1996年荣获世界心血管超声学会和中华医学会联合授予“超声贡献奖”，2013年荣获美国心脏学会授予“国际交流奖”。

　　欧洲心脏病学会的《2019版慢性冠状动脉综合征诊断和治疗指南》（以下简称欧洲新指南）已经正式发表。与既往相关指南相比，欧洲新指南改动很大，提出了许多新的基本概念和治疗策略，引起了临床医师们的极大关注。本文解读欧洲新指南，重点介绍其中最主要的更新内容。

　　一、“慢性冠状动脉综合征”取代了“稳定性冠心病”

　　欧洲新指南最令人瞩目的亮点是改变了冠状动脉疾病（CAD）临床类型的名称，将“慢性稳定性冠心病”改称为“慢性冠状动脉综合征”。之所以改变，是因为CAD是心外膜冠状动脉以粥样硬化斑块积聚和循环功能改变为特征一种病理过程，这种病变虽然是慢性的，但通常是进行性发展的、呈动态过程；这一过程可以有较长的稳定阶段，但随时可能变得不稳定，典型的情况是斑块破裂或蚀损而引起急性冠状动脉血栓栓塞事件。此外，积极的生活方式干预和适当的药物以及介入治疗有可能减慢、稳定甚至逆转动脉粥样硬化病变的进程。而慢性稳定性冠心病的称呼容易给人一种错觉，误认为病变处于一个稳定不变的状态中，这不利于疾病的预防和干预。因此，欧洲新指南引入新概念，把CAD的临床表现类型划分成两大类：急性冠状动脉综合征（acute coronary syndromes， ACS）和慢性冠状动脉综合征（chronic coronary syndromes， CCS）。CCS又可以细分成六种临床类型：①怀疑CAD、有“稳定性”心绞痛症状和/或呼吸困难的患者；②怀疑CAD、有新发心力衰竭或左心室功能异常的患者；③发生ACS后1年内、或近期接受血运重建后的无症状或有稳定症状的患者；④初次诊断CAD或血运重建后>1年的无症状或有症状患者；⑤怀疑血管痉挛性或微血管病变的心绞痛患者；⑥在筛查时发现CAD的无症状患者。欧洲新指南中，重点讨论了第一种类型患者的诊断和治疗策略。

　　二、诊断路径有重要改变

　　CAD的传统诊断路径是首先根据患者的年龄、性别和临床表现，结合心电图、胸部X线检查和超声心动图的结果来估计其罹患冠心病的可能性（称为试验前概率），然后采用心电图负荷试验等方法来明确诊断。这一路径中最看重的临床表现是胸痛症状，根据胸痛的特征、诱发因素和缓解情况而划分成典型心绞痛、非典型心绞痛和非心绞痛性质的胸痛等三类；对于大多数患者，根据典型心绞痛病史即可初步确立慢性冠心病的诊断。欧洲新指南指出，随着普通人群中一级预防措施的逐渐改善和冠心病患病率的不断下降（笔者按：这是欧美国家近年来的现状，不一定适用于我国人群），基于胸痛特征的评估方法会高估冠心病的试验前概率，而采用心电图负荷试验来改善试验前概率的价值也大幅度下降。欧洲新指南提出，新的CCS诊断过程可分成六步：

　　①评估症状和进行体检（对怀疑不稳定心绞痛的患者按ACS处理）；

　　②评估总体健康状况、合并疾病和生活质量（对不可能接受血运重建治疗的患者可考虑减少非必要的诊断试验）；

　　③进行常规心电图、生化检查、胸部X线和超声心动图检查（对左心室射血分数<50%的患者按心力衰竭处理）；

　　④评估试验前概率（对考虑为其他原因所致胸痛的患者者给予相应处理）；

　　⑤考虑进一步诊断试验，可选择冠状动脉CTA、评估心肌缺血的负荷试验或冠状动脉造影（结合血流储备分数或瞬时无波形比值测定）；

　　⑥根据症状和发生心血管事件的风险选择适当的治疗。

　　诊断阻塞性CAD的首选方法不再是心电图负荷试验。欧洲新指南推荐优先采用无创的解剖性（冠状动脉CTA，尤其适用于试验前概率较低的患者）或功能性影像技术（评估心肌缺血，尤其适用于试验前概率较高的患者）如负荷心脏核磁共振、负荷超声心动图、单光子发射计算机断层扫描（SPECT）和正电子发射计算机断层显像（PET）。试验前概率很高且药物不能有效控制心绞痛症状的患者、低水平运动就会引起典型心绞痛发作的患者、以及高度怀疑CAD的左心室功能异常患者，可直接选择有创的冠状动脉造影术以尽快明确诊断和决定是否实施冠状动脉血运重建治疗。

　　三、慢性冠状动脉综合征的治疗

　　所有CCS患者均应最大程度地改善生活方式，包括戒烟、健康饮食、体力活动、体重管理和干预心理社会危险因素等。药物治疗有两大目标：①减轻心绞痛症状和心肌缺血；②预防心血管病事件。

　　抗心绞痛和抗心肌缺血的一线药物是-受体阻滞剂和钙拮抗剂（包括二氢吡啶类和非二氢吡啶类钙拮抗剂，推荐级别I，证据水平A），可单独使用或联合使用。-受体阻滞剂的剂量应调整到使静息心率维持在55-60次/分。二线药物包括长效硝酸酯、雷诺嗪、曲美他嗪、尼可地尔或伊伐布雷定，可根据患者的心率快慢、血压高低以及有无左心室功能异常选择使用。例如，基线心率<50次/分的患者，首选药物为二氢吡啶类钙拮抗剂；基线心率>80次/分的患者，首选-受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂；左心室功能异常的患者首选-受体阻滞剂；而血压偏低的患者，首选小剂量-受体阻滞剂或小剂量非二氢吡啶类钙拮抗剂。患者一旦发生心绞痛，应立即停止活动并取坐位舌下含服硝酸甘油（站立位容易诱发晕厥，而卧位会增加静脉回流和心脏的前负荷）。

　　预防心血管病事件的目标是减少心肌梗死和CAD导致的死亡，主要策略之一是采用抗栓药物来降低急性血栓栓塞事件的发生率。抗栓药物包括阿司匹林、口服P2Y12抑制剂（氯吡格雷或替格瑞洛）和抗凝药物（新型口服抗凝药或华法林，在大多数情况下优先推荐新型口服抗凝药）。CCS患者使用抗血小板药物，其预防缺血事件的获益大于增加出血的风险；双重抗血小板治疗（阿司匹林联合一种P2Y12抑制剂）是急性心肌梗死和/或冠状动脉介入治疗（PCI）后抗栓治疗的基石；在心房颤动患者中，抗凝药物的疗效优于单用阿司匹林或阿司匹林-氯吡格雷双重抗血小板治疗。欧洲新指南详细讨论了以下四种临床情况下应该如何使用抗栓药物：①窦性心律的CCS患者，②窦性心律的PCI术后CCS患者，③伴心房颤动的CCS患者，④伴心房颤动或有其他口服抗凝药物适应证的PCI术后CCS患者。

　　抗栓治疗方案中的一个亮点是对于出血风险不高而缺血事件风险很高的患者，应考虑在阿司匹林基础上加用一种抗栓药物来进行长期二级预防（推荐级别IIa，证据水平A）；对于出血风险不高而缺血事件风险较高的患者，可考虑在阿司匹林基础上加用一种抗栓药物进行长期二级预防（推荐级别IIb，证据水平A）。在阿司匹林（75-100 mg/d）基础上可加用的抗栓药物包括氯吡格雷（75mg/d）、利伐沙班（2.5mg， bid）或替格瑞洛（60 mg， bid）。此外，欧洲新指南还推荐，对于有胃肠道出血高风险的患者，在单用阿司匹林、双重抗血小板治疗或单用抗凝药物时，均应同时使用质子泵抑制剂（推荐级别I，证据水平A）。

　　预防心血管事件的另一个主要策略是采用他汀类药物、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和-受体阻滞剂来阻止或减慢动脉粥样硬化病变的进展、预防或推迟心室功能异常的发生和加重。在合并糖尿病的患者中，欧洲新指南推荐使用钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（恩格列净、坎格列净或达格列净，推荐级别I，证据水平A）以及胰高血糖素样肽-1受体激动剂（利拉鲁肽或索马鲁肽，推荐级别I，证据水平A）。

　　欧洲新指南指出，所有确诊为CAD的患者均应接受强化的他汀治疗，不论其基线胆固醇水平是多少（推荐级别I，证据水平A）。治疗目标是将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平降至<1.8 mmol/L(<70 mg/dL)，如果患者基线LDL-C水平已经较低，为1.8-3.5 mmol/L（70-135 mg/dL），仍应进一步降低至少50%。如果使用最大耐受剂量他汀而LDL-C未达标，应联合使用胆固醇吸收抑制剂依折麦布（推荐级别I，证据水平B）；联合使用依折麦布后LDL-C仍不能达标的极高危患者，推荐加用PCSK9抑制剂（推荐级别I，证据水平A）。值得指出的是，最新发布的欧洲2019版血脂异常管理指南进一步强化了极高危患者（包括CCS患者）的血脂管理靶目标，推荐将LDL-C水平降低50%、同时应降低至<1.4 mmol/L（<55mg/dL) （推荐级别I，证据水平A）。

　　欧洲新指南提升了血运重建治疗的地位。既往的指南认为，在CCS患者中，血运重建属于二线治疗方法，限用于经过最佳药物治疗而仍不能控制心绞痛症状的患者。实际上，在最佳药物治疗基础上通过PCI或冠状动脉搭桥手术来实现血运重建，能有效缓解心绞痛、减少抗心绞痛药物的使用、还能更好地改善患者的运动能力和生活质量。因此，即使患者心绞痛症状已经得到缓解，血运重建治疗仍可考虑用于心肌缺血面积较大（超过左室面积10%）、冠状动脉狭窄>90%、血流储备分数0.80的患者，以及左心室射血分数35%的缺血性心肌病患者。欧洲新指南还指出，对于接受PCI的患者，不论其是否在术前已经接受过长期他汀治疗，给予高剂量阿托伐他汀均能显著降低围术期心血管事件的发生率。